陳 波 陳 軍 甘耐炎 韓勝富 寧 宇

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院胸心外科，玉林市 537000)

全胸腔鏡下肺葉切除術9例臨床分析

陳 波 陳 軍 甘耐炎 韓勝富 寧 宇

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院胸心外科，玉林市 537000)

全胸腔鏡;肺葉切除術;微創(chuàng)外科

肺葉切除術是治療肺部疾病特別是早期肺癌最常用的手術方法，以電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)為代表的全胸腔鏡肺葉切除術已成為治療肺癌的新型手術方式。2011年6月至2012年6月我院共為9例肺部疾病患者成功施行全胸腔鏡下肺葉切除術，效果滿意，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2012年6月我科共為9例肺部疾病患者施行了全胸腔鏡下肺葉切除術，其中男7例，女2例，年齡29～78歲。病變性質:支氣管擴張1例;原發(fā)肺癌6例，其中腺癌3例，鱗癌3例，腫瘤分期均為TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期;轉移性肺癌1例，肺曲霉菌病1例。手術切除范圍:左上肺葉1例，左下肺葉2例，右上肺葉2例，右中肺葉1例，右下肺葉3例。腫瘤性病變者加區(qū)域淋巴結清掃。術前合并慢性支氣管炎2例，高血壓病1例。

1.2 手術方法 全組均采用雙腔氣管插管全身麻醉，單側健肺通氣?；颊呷〗?0度臥位，抬高腰橋，將術側上肢懸吊于麻醉頭架上，術者站在患者前面，胸內操作全部在鏡下完成。胸腔鏡光源切口(1.5 cm)選擇第7～8肋間腋前、中線之間。進鏡后探查腫瘤情況，并確定主操作口及輔助口位置。胸壁主操作切口(3～6 cm)位置在腋前、后線之間，上葉切除在第3或第4肋間，下葉切除在第4或第5肋間。輔助操作切口(1.5 cm)一般選在腋后線第7～8肋間。逐層入胸，在胸腔鏡下根據(jù)病變具體情況，分別解剖葉間裂、靜脈、動脈、支氣管。若為腫瘤則認真清掃區(qū)域淋巴結。將切除肺葉置入標本袋內經(jīng)主操作口取出，檢查無出血漏氣，置胸腔引流管，逐層關胸，結束手術。

2 結果

9例患者手術成功，總手術時間180～320 min，術中出血量90～250 mL，胸腔閉式引流管放置時間4～8 d，術后住院8～14 d。術后除1例持續(xù)漏氣7 d，1例延長呼吸機輔助至術后48 h外，其他均無嚴重并發(fā)癥，無圍術期死亡。

3 討論

3.1 全胸腔鏡肺葉切除術特點 雖然目前對主切口及切口數(shù)有所爭議，但一般認為有以下特點:①手術切口明顯縮短，主操作口縮短為3～5 cm，胸壁肌肉損傷小，切口基本不失血;②不使用肋骨撐開器，不撐開肋骨，對肋骨無損傷;③完全的鏡下操作，解剖性肺葉切除及規(guī)范淋巴結清掃;④手術失血少，安全性高，經(jīng)切口標本完整取出。

3.2 手術指征 適應證:①累及整個肺葉的良性病變，如支氣管擴張癥、多囊肺、肺膈離癥、毀損肺等［1］。②Ⅰ期和部分ⅡA期NSCLC，腫瘤直徑＜3 cm，無縱隔淋巴結轉移，纖維支氣管鏡提示無中央支氣管侵犯，CT提示肺門腫大淋巴結1～2枚且直徑＜1.5 cm。③肺轉移癌需行肺葉切除者。④胸膜及胸膜腔無粘連，肺葉發(fā)育較好，肺裂發(fā)育完全者有利于手術進行。禁忌證:①中心性肺癌和縱隔淋巴結轉移。②胸腔內有嚴重或致密粘連者，包括嚴重的炎性病變和胸膜融合。③ⅡB～ⅢB期NSCLC，癌組織侵及主支氣管或侵及肺動脈主干，肺門或縱隔淋巴結明顯腫大。④全身情況較差，肝腎功能和凝血功能紊亂，或不能耐受單肺通氣。⑤進展期惡性腫瘤。⑥體積較大的腫瘤(直徑＞5 cm)，包括良性腫瘤。手術適應證及禁忌證是相對的?？偟内厔菔沁m應證不斷擴大，禁忌證不斷被突破。

3.3 全胸腔鏡下肺葉切除術的操作技術 本組病例胸腔鏡下肺葉各結構的處理順序有所不同，先打開肺門前后方的縱隔胸膜，充分游離肺門周圍組織，再根據(jù)不同肺葉采取不同操作步驟。右上葉切除為肺靜脈→肺動脈→葉間裂→支氣管，右中葉切除為肺靜脈→支氣管－肺動脈→葉間裂，左右下葉切除為肺靜脈→支氣管→肺動脈→葉間裂。實際操作根據(jù)具體情況，肺裂發(fā)育完全，則可先處理葉間裂再處理動脈及支氣管，腫瘤位于右側清掃 2、4、7、8、9、10 組淋巴結，左側清掃 3、5、6、7、8、9、10 組淋巴結。本組有 2 例肺葉間裂發(fā)育差，采用劉倫旭單向式肺葉切除法，安全省時［2］。同時我科應用手控制長電凝鉤而非常規(guī)的腳控電凝鉤，操作與常規(guī)開胸手術相似，更利于快速掌握電凝鉤的鏡下操作。必要時手控電凝鉤本身還可以適當彎曲，較粗長的腳控電凝鉤更加靈巧，分離肺胸腔粘連更加方便。

3.4 術中出血風險及處理 血管的處理是全胸腔鏡肺葉切除操作的最重要的核心技術之一，良好的操作可明顯減少術中大出血及中轉開胸的幾率。本組病例無大出血需中轉開胸者，體會如下:①首先處理支氣管動脈，支氣管動脈供應支氣管壁及淋巴結等組織，若不先處理，則解剖肺門時術野滲血較明嚴重，甚至影響到手術進程，支氣管擴張癥手術時，先處理增粗的支氣管動脈更加必要。②鞘內解剖血管，淋巴結與血管的粘連多數(shù)僅與血管鞘粘連緊密，很少侵犯到鞘內，鞘內解剖血管安全及明顯減少術野滲血。③腔鏡器械正確使用，血管需游離足夠長度，垂直放置腔鏡切割縫合器釘倉，激發(fā)時血管處于松弛位。2支血管并行且走向基本一致時可以在一次釘合下完成，否則應一支一支單獨處理。對于較細的血管，適時應用hem-o-lok或鏡下傳統(tǒng)結扎法切斷，減少釘倉時造成的出血。對血管切緣的少量滲血，用小紗布輕輕壓迫1～2 min后一般可止。粗大血管張力較大的可用5-0滑線連續(xù)縫合加固。中轉開胸是對VATS的補充而非手術失?。?］，因術中大出血或其他原因需開胸處理則應及時開胸手術，以保證患者安全。

3.5 術后常見并發(fā)癥及其處理 術后并發(fā)癥與開胸肺葉切除術基本類似，但發(fā)生率明顯較低。常見有出血、肺漏氣、肺部及胸腔感染、切口及胸膜種植轉移等。術中仔細止血，直視修補肺漏氣，組織通過標本袋取出及切口保護套應用能有效預防相關并發(fā)癥。本組1例術后持續(xù)漏氣7 d，經(jīng)保守治療后治愈?？紤]其為肺葉裂分化不完全，應用腔內切割縫合器，因組織太厚，用藍色釘倉切斷創(chuàng)面張力大而漏氣所致;應使用綠色釘倉切斷，或創(chuàng)面加用4-0滑線連續(xù)縫合以減張，減少術后創(chuàng)面滲血及漏氣的幾率。術后胸液(非血性)引流量較普通開胸多，導致引流管留置時間較普通開胸手術長，平均5.2 d，考慮與腔鏡下淋巴結清掃，不能如常規(guī)開胸手術盡可能結扎細小淋巴管，導致術后引流偏多。但該術式不增多失血量。術中清掃淋巴組織時應用超聲刀可能較電刀更有效封閉細小淋巴管。我們體會，24 h引流量＜150 mL，就可拔除引流管，未出現(xiàn)胸內積液殘留現(xiàn)象。

4 總結

全胸腔鏡下肺葉切除術具有傳統(tǒng)開胸手術所沒有的獨特優(yōu)勢，對機體帶來的非感染性炎性反應較傳統(tǒng)開胸手術輕，術后并發(fā)癥和肺功能恢復均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術，有利于肺癌患者的康復。全胸腔鏡下肺葉切除手術難度相對較高，我們在進行20多例全胸腔鏡下肺部分切除后逐步開展肺葉切除，安全有保障。因病例數(shù)尚少，手術時間相對較長，術后中遠期療效有待觀察追蹤。

［1］ Ludwing C，Zeitoun M，Stoelben E.Video-assisted thoracoscopic resection of pulmonary lesions［J］.European Journal of Sugical Oncology，2004，30(10):1118 －1122.

［2］ 劉倫旭，車國衛(wèi)，蒲 強，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術［J］.中華胸心血管外科雜志，2008，24(3):156－158.

［3］ Atsushi W，Tetsuya K，Shinji N.How to clamp the main pulmonary artery during video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy［J］.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2007，31(1):129 －131.

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