王娟 郭慶 邵麗春 關(guān)斌 袁碩 張杰

為了提高老年患者進(jìn)行無痛胃鏡檢查的舒適度和安全性，我們采用丙泊酚靜脈麻醉進(jìn)行胃鏡檢查的老年患者，就聯(lián)合使用鹽酸丁卡因膠漿的麻醉效果、安全性和鏡檢部位的局部條件進(jìn)行了對照研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年10月自愿接受門診無痛胃鏡檢查的153例老年患者，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級I～Ⅱ級，無顯著肺功能及心血管疾患。行胃鏡檢查原因為上腹飽脹、反酸、噯氣、疼痛、嘔血、黑便等，均未行內(nèi)鏡下治療。隨機(jī)分為2組:觀察組75例，其中男43例，女32例;年齡60～83歲，平均年齡(70±9)歲;體重(56±11)kg。對照組78例，其中男45例，女33例;年齡60～85歲，平均年齡(68±9)歲;體重(55±12)kg。2組性別比、年齡、體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者均檢查前12 h禁食、4 h禁水。(1)觀察組:檢查前5 min開始給予鹽酸丁卡因膠漿(西安利君精華藥業(yè)有限責(zé)任公司，5 g/支，含鹽酸丁卡因0.05 g)1支含服?；颊咴跈z查床上左側(cè)臥位，用12號套管針在肘部或前臂靜脈穿刺建立靜脈通道后，將丙泊酚1.5～2.5 mg/kg由靜脈推注，待患者入睡，意識消失，睫毛反射消失，呼吸平穩(wěn)后開始檢查。檢查時患者保持自主呼吸，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。根據(jù)患者刺激反應(yīng)，出現(xiàn)皺眉或肢體扭動時分次追加丙泊酚20～30 mg。檢查結(jié)束后留觀30 min。(2)對照組:不給含服鹽酸丁卡因膠漿，建立靜脈通道后給丙泊酚，劑量和方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)檢查前、中、后用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)，平均動脈壓(MAP)，指血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)。(2)觀察記錄置鏡及檢查中出現(xiàn)的不良反應(yīng)惡心嘔吐，嗆咳和體動，清醒后興奮躁動、頭暈和惡心嘔吐發(fā)生情況。(3)鏡檢視野指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn):唾液量以毫升計算，全過程唾液量≤10 ml為優(yōu);＞10 ml為差。黏液糊量≤75 ml為優(yōu);＞75 ml為差。泡沫散在，不影響視野者為優(yōu);泡沫量大影響視野觀察為差。(4)麻醉中神志消失的標(biāo)準(zhǔn)為睫毛反射消失，術(shù)畢意識恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)為呼之睜眼。分別記錄丙泊酚誘導(dǎo)量、總量、追加次數(shù)、鏡檢時間和蘇醒時間。

1.4 胃鏡操作及麻醉 使用胃鏡為Olympus GIF-260型電子胃鏡。操作人員由有經(jīng)驗、操作熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師輪流擔(dān)任，兩組間無差異。局部黏膜麻醉由護(hù)士完成，靜脈麻醉由麻醉醫(yī)師完成和管理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組鏡檢中和蘇醒后不良反應(yīng)及鏡檢視野條件比較 2組嗆咳、體動、頭暈發(fā)生率、唾液量、泡沫量間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組鏡檢中和蘇醒后不良反應(yīng)及鏡檢視野條件比較 例(%)

2.2 2組丙泊酚誘導(dǎo)量、總量、追加次數(shù)、鏡檢時間、蘇醒時間比較 2組丙泊酸總量、追加次數(shù)、鏡檢時間、蘇醒時間間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組丙泊酚誘導(dǎo)量、總量、追加次數(shù)、鏡檢時間、蘇醒時間比較±s

表2 2組丙泊酚誘導(dǎo)量、總量、追加次數(shù)、鏡檢時間、蘇醒時間比較±s

注:與觀察組比較，*P＜0.05

?

2.3 2組麻醉前、中、后 MAP、SpO2及HR變化 2組檢查中SpO2、HR水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組麻醉前、中、后MAP、SpO2及HR變化比較±s

表3 2組麻醉前、中、后MAP、SpO2及HR變化比較±s

注:與觀察組比較，*P＜0.05

?

3 討論

3.1 老年患者作為一特殊患者群體 在生理和病理的過程中有其特有的特點(diǎn)。主要表現(xiàn)在身體儲備能力低，對刺激和藥物的敏感性增高，耐受能力低和調(diào)節(jié)能力差，多合并有心血管、呼吸等系統(tǒng)疾病。老年人在接受胃鏡檢查時，常產(chǎn)生焦慮與緊張心理，胃鏡對咽喉、食管、胃的刺激可出現(xiàn)惡心嘔吐、咽喉部痙攣、心動過速、血壓升高、躁動等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心腦血管意外等嚴(yán)重后果［1］。目前采用的麻醉方法為局部黏膜麻醉和靜脈全身麻醉。局部黏膜麻醉的不足是對咽反射等麻醉不完全，患者尚有一定的痛苦。靜脈麻醉則有不同程度的心血管、呼吸系統(tǒng)抑制作用，且與用藥量和給藥速度相關(guān)。本研究使用丙泊酚聯(lián)合丁卡因膠漿對老年胃鏡檢查者行局部和全身聯(lián)合麻醉，探討(1)在老年人胃鏡檢查時兩種麻醉協(xié)同作用的麻醉效果和患者的舒適性。(2)聯(lián)合丁卡因膠漿局部黏膜麻醉后，對丙泊酚用藥劑量和麻醉安全性的影響。(3)聯(lián)合使用丁卡因膠漿后對鏡檢操作和觀察胃內(nèi)局部條件的改善。

3.2 丙泊酚和鹽酸利多卡因膠漿藥物學(xué)特點(diǎn) 丙泊酚通過激活γ-氨基丁酸受體起到鎮(zhèn)靜催眠作用，經(jīng)一個臂腦循環(huán)時間(約30 s)意識即消失，意識狀態(tài)可達(dá)到Ⅲ～Ⅳ級，半衰期為1.8 ～4.1 min。具有起效快、清除快、蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)［2］，在短時間可恢復(fù)定向力［3］。主要不良反應(yīng)有低血壓、心動過緩、呼吸暫停以及注射部位疼痛等［4］。隨給藥劑量的增加和速度加快，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)有劑量依賴性抑制作用［5］，在老年人存在的風(fēng)險加大［6］。鹽酸丁卡因膠漿為腔道表面潤滑麻醉劑，通過穩(wěn)定神經(jīng)組織細(xì)胞膜，減少鈉離子內(nèi)流，神經(jīng)沖動傳遞無法進(jìn)行，起到局部麻醉作用。含服后可不同程度抑制咽喉反射，松弛平滑肌、減少腺體分泌。其含有的甲基纖維素是一種骨架材料，能增加溶液的黏度，起到潤滑作用，去泡劑成分能減少胃內(nèi)泡沫，提高胃鏡視野的清晰度［7－9］。兩種藥物由于丙泊酚和丁卡因膠漿所具有的藥物學(xué)特點(diǎn)，分別用于胃鏡檢查的全身靜脈麻醉和局部黏膜麻醉的常用藥物。

3.3 丙泊酚聯(lián)合丁卡因膠漿麻醉效果和舒適度的評定 從表1可見觀察組出現(xiàn)嗆咳2例、體動3例，對照組出現(xiàn)嗆咳9例、體動9例，2組比較觀察組的嗆咳和體動發(fā)生均明顯少于對照組(P＜0.05)。在蘇醒后觀察組出現(xiàn)頭暈3例，對照組8例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在以上觀察指標(biāo)中觀察組均優(yōu)于對照組。術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生、術(shù)后興奮躁動、術(shù)后惡心嘔吐2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。數(shù)據(jù)顯示兩種麻醉聯(lián)合應(yīng)用在胃鏡檢查中有協(xié)同作用，丁卡因局部麻醉作用對咽反射的抑制與丙泊酚的全身靜脈麻醉共同作用，表現(xiàn)出比單獨(dú)使用丙泊酚麻醉有更好的麻醉效果，使患者有更好的舒適度。

3.4 聯(lián)合用藥對麻醉安全性的評定 表2顯示觀察組和對照組丙泊酚誘導(dǎo)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組丙泊酚用藥總量、追加次數(shù)蘇醒時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示通過含服丁卡因膠漿咽部局部麻醉，可有效地降低咽部對不良機(jī)械刺激的敏感性，明顯抑制檢查對咽、喉、會厭的強(qiáng)烈刺激，減少傷害刺激的產(chǎn)生和傳入，進(jìn)而降低了胃鏡檢查所需靜脈麻醉深度，使丙泊酚所需用量明顯減少。表3顯示2組的MAP、SpO2、HR在檢查中均較檢查前和檢查后有所下降，顯示了丙泊酚靜脈麻醉對心血管和呼吸系統(tǒng)的抑制作用。在檢查中觀察組的SpO2、HR下降程度明顯小于對照組(P＜0.05)。提示丙泊酚用量的減少，減輕了對心血管和呼吸系統(tǒng)的抑制，提高了麻醉的安全性。

3.5 丁卡因膠漿對鏡檢局部條件的改善 2組唾液量、泡沫量和鏡檢時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。顯示丁卡因膠漿除抑制咽反射外，松弛平滑肌、減少腺體分泌、去泡、潤滑等作用改善了鏡檢局部條件，縮短了鏡檢完成時間。

丙泊酚全身靜脈麻醉聯(lián)合丁卡因膠漿含服局部黏膜麻醉適合老年患者無痛胃鏡檢查，是一種安全、有效、可行的麻醉方法。

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