郝明 王鍵 彭阿欽

開(kāi)放性骨折治療的重要目標(biāo)之一就是防止骨及軟組織的感染［1］，感染可造成骨折不愈合和肢體功能的喪失，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前由于抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為醫(yī)院感染病原菌普遍存在的問(wèn)題，而且耐藥水平也逐步增高，尤其在創(chuàng)傷骨科，多重耐藥菌的出現(xiàn)使原本就難以處理的感染更為棘手。為此，我們對(duì)我科收治的開(kāi)放骨折多重耐藥菌感染患者進(jìn)行了病原菌的統(tǒng)計(jì)及藥敏分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月至2011年12月在我院行手術(shù)治療的開(kāi)放骨折患者，術(shù)后有感染指征的常規(guī)行傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選取其中有多重耐藥菌的為研究對(duì)象。本組共分離出有多重耐藥菌感染的39例，其中男27例，女12例;年齡4～72歲，平均年齡40.2歲。受傷原因:交通事故傷27例，砸傷6例，機(jī)器絞傷4例，摔傷2例。開(kāi)放骨折按Gustilo分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型:0;Ⅱ型:4例(10.2%)ⅢA型:9例(23.1%);ⅢB 型:18例(46.2%);ⅢC 型:8例(20.5%)。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏鑒定 樣本采集后立即送至我院的檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［2］進(jìn)行標(biāo)本的分離與培養(yǎng)。采用法國(guó)生物梅里埃全自動(dòng)微生物系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，以K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行抗菌藥物敏感性實(shí)驗(yàn)，結(jié)果按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。用標(biāo)準(zhǔn)菌株金黃色葡萄球菌 A TCC 25923、大腸埃希菌 A TCC 25922、銅綠假單胞菌A TCC 27853進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

2.1 病原菌組成 39例多重耐藥菌感染患者共計(jì)分離出多重耐藥菌5種，42株，有3例是兩種多重耐藥菌感染。多數(shù)為革蘭氏陰性菌，共35株，占細(xì)菌總株數(shù)的83.3%。主要致病菌為鮑曼不動(dòng)桿菌，有34株，占細(xì)菌總株數(shù)的80.9%，依次是大腸埃希菌(ESBLs)2株，占4.8%，銅綠假單胞菌和普通變形桿菌各1株，各占2.4%。革蘭氏陽(yáng)性菌有4株，占9.5%。見(jiàn)表1。

表1 多重耐藥菌的分布

2.2 主要致病菌藥敏情況 鮑曼不動(dòng)桿菌，金黃色葡萄球菌(MRSA)，大腸埃希菌(ESBLs)對(duì)臨床中常用的β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)及喹諾酮類(lèi)的大部分藥耐藥。頭胞哌酮舒巴坦對(duì)大部分耐藥菌有相對(duì)較低的耐藥率，萬(wàn)古霉素和利奈唑胺對(duì)金黃色葡萄球菌的耐藥率為0。見(jiàn)表2。

表2 主要多重耐藥菌的耐藥率%

3 討論

多重耐藥菌現(xiàn)已遍布全球，成為醫(yī)院感染的重要病原菌，引起了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注［3］。在創(chuàng)傷骨科，多重耐藥菌因其廣泛的耐藥性和難治性等特點(diǎn)使原本就復(fù)雜的創(chuàng)傷治療起來(lái)更具挑戰(zhàn)性。從本研究的調(diào)查可以看出，開(kāi)放骨折術(shù)后傷口感染的多重耐藥菌主要為鮑曼不動(dòng)桿菌(80.3%)，金黃色葡萄球菌(9.5%)，大腸埃希菌(ESBLs)等，大多為條件致病菌，革蘭氏陰性菌占很大比例，這也與相關(guān)報(bào)道相一致［4］。

細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥機(jī)制有很多種，最主要的是滅活酶的產(chǎn)生如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等。其他機(jī)制包括改變藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白(PBP)的改變導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥;細(xì)胞膜通透性的改變，使細(xì)菌對(duì)抗生素形成一種屏障;另外，有的細(xì)菌還存在主動(dòng)外排泵，可以將進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)的藥物泵出體外等，這些機(jī)制常可以多種聯(lián)合存在。細(xì)菌因有機(jī)會(huì)與各種抗菌藥物接觸，在細(xì)胞的質(zhì)粒、染色體等處可有耐藥基因的積聚，攜帶耐藥因子的細(xì)菌可通過(guò)各種途徑在微生物、植物、動(dòng)物和人之間互相傳遞。由于抗生素的過(guò)度使用，當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力而被大量殺滅后，耐藥菌得以迅速繁殖而成為優(yōu)勢(shì)菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。因此，耐藥菌及多重耐藥菌的產(chǎn)生是不合理應(yīng)用抗菌素的后果。

目前普遍認(rèn)為，若想減少多重耐藥菌的發(fā)生，首先需要合理使用抗菌素。臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)，把握好預(yù)防用藥和治療用藥的界限。對(duì)于有感染跡象的患者，要及時(shí)做傷口分泌物拭子培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果再選取合適的抗生素。對(duì)敏感的抗生素定期交替使用有助于消除耐藥菌的耐藥性［5］。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后傷口感染的多重耐藥菌中鮑曼不動(dòng)桿菌占據(jù)了80.9%，同一種致病菌這樣高比例的出現(xiàn)，很大一部分原因應(yīng)歸咎于院內(nèi)交叉感染。有研究認(rèn)為，開(kāi)放骨折傷口感染許多是院內(nèi)感染造成的［6］，防止院內(nèi)交叉感染是預(yù)防多重耐藥菌播散的重要途徑。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手部和病房的消毒，對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)施隔離，由專(zhuān)職人員護(hù)理，對(duì)其接觸的醫(yī)療器械做好消毒等，這些都是減少多重耐藥菌傳播的有效方法。

由表2可以看出，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)臨床常見(jiàn)的哌拉西林、頭孢他啶、慶大霉素、環(huán)丙沙星、亞胺培南幾乎呈100%的耐藥，而對(duì)頭孢哌酮舒巴坦和左旋氧氟沙星的耐藥率在50%左右，對(duì)頭胞哌酮舒巴坦的耐藥率最低，為44.1%。金黃色葡萄球菌也對(duì)頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)大部分藥耐藥，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的耐藥菌株。其他多重耐藥菌如大腸埃希菌(ESBLs)和銅綠假單胞菌株數(shù)較少，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)頭胞哌酮舒巴坦耐藥菌株。由此可見(jiàn)，頭孢哌酮舒巴坦在致開(kāi)放骨折傷口感染的多重耐藥菌中耐藥率是相對(duì)最低的。

多重耐藥菌雖然耐藥廣泛，但在我們的調(diào)查中，針對(duì)每個(gè)耐藥菌株都至少還有一個(gè)敏感或中介的抗菌藥物，我們要利用好這僅存的一絲希望，付出實(shí)際行動(dòng)，否則面對(duì)感染無(wú)藥可治的時(shí)代就要到來(lái)了。

1 Lee J.Efficacy of cultures in the management of open fractures.Clin Orthoprelat Res，1997，339:71-75.

2 沈偉鋒，范駿，邵平揚(yáng)，等.不同檢測(cè)系統(tǒng)HBV－DNA測(cè)定結(jié)果的不確定度評(píng)定與溯源性研究.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，34:271-275.

3 Vonberg RP，Wolter A，Chaberny IF，et al.Epidemiology of multidrug-resistant gram-negative bacteria:data from an university hospital over a 36-month period.Int J Hyg Environ Health，2008，211:251-257.

4 范同梅，薛艷波，李蕾.我院2009年臨床分離病原菌分布及耐藥性分析.河北醫(yī)藥，2011，33:1074-1076.

5 孟甄，金建玲，劉玉慶，等.細(xì)菌耐藥性的誘導(dǎo)與消除.中華藥理學(xué)通報(bào)，2003，19:1047-1050.

6 Roth AI，F(xiàn)ry DE，Polk HC.Infection morbidity in extremities fracture.J Trauma，1986，26:757-761.