馮通明 徐俊彥

活動(dòng)性肺結(jié)核患者約10%～40%合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核，而10%～20%的支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者胸片可完全正常［1］。支氣管內(nèi)膜結(jié)核起病緩慢，癥狀多樣，缺乏特異性，早期單純支氣管內(nèi)膜結(jié)核胸片檢查大多數(shù)正常，此類患者臨床極容易誤診誤治，常常因病情發(fā)展到支氣管狹窄甚至發(fā)生肺不張時(shí)才得到確診，延誤早期治療時(shí)機(jī)，而支氣管內(nèi)膜結(jié)核早期病理改變是可逆的，通過(guò)規(guī)范治療絕大部分病人是可以治愈的，但至中晚期出現(xiàn)瘢痕、纖維增生引起氣管狹窄甚至阻塞時(shí),治療效果較差,容易導(dǎo)致化療失敗及耐多藥結(jié)核菌的產(chǎn)生，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。因此，本病的早期診斷、早期治療顯得尤為重要。我們對(duì)16例確診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核而胸片正常的患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索我院病案室從2005年1月～2011年8月確診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者共197例，對(duì)其中胸片檢查正常的16例患者進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 性別年齡分布 16例患者中，男6例，占37.5%，女10例，占62.5%，年齡17～48歲，平均34歲。

2.2 臨床癥狀與體癥 頑固性咳嗽16例、咳痰9例，胸悶、氣短5例，咯血3例，發(fā)熱5例，胸背痛3例，局限性干音3例。

2.3 檢驗(yàn)檢查結(jié)果

2.3.1 痰檢情況 9例有痰患者痰涂片行抗酸桿菌染色，找到抗酸桿菌4例。

2.3.2 胸部影像學(xué)檢查情況 16例患者全部行胸部正側(cè)位片檢查均報(bào)告未見(jiàn)異常，其中有11例進(jìn)行了胸部CT檢查，表現(xiàn)為支氣管狹窄3例，管腔表面不光滑2例，支氣管未見(jiàn)異常6例。

2.3.3 纖維支氣管鏡檢查情況 16例患者全部行纖維支氣管鏡檢查進(jìn)行刷檢和病理活檢，其中刷檢細(xì)菌學(xué)證實(shí)1例，經(jīng)黏膜活檢病理確診14例，兩者聯(lián)合確診1例，病變部位在左側(cè)7例，右側(cè)9例。其中，左主支氣管2例,左上葉2例,左下葉3例,右主支氣管1例，右上葉2例，右中葉2例, 右下葉4例。病變類型：干酪樣壞死型4例,充血水腫型3例，腫塊型2例，顆粒型 4 例,潰瘍型3例。

2.4 病程誤診誤治情況 病程最短18d，最長(zhǎng)126d，平均29.5d，首次就診確診為支氣管結(jié)核者1例，其他患者確診前曾擬感冒治療者11例次，擬氣管炎支氣管炎治療者12例，擬支氣管哮喘治療者6例，其中曾擬以上兩種或以上疾病治療者13例。

3 討論

3.1 胸片正常支氣管內(nèi)膜結(jié)核的特點(diǎn)

本組資料顯示，在年齡與性別分布方面，16例患者均為中青年，平均年齡為34歲，女性患者占了62.5%，發(fā)病率男性高，可能與社會(huì)生活特點(diǎn)、生理特點(diǎn)和就醫(yī)意識(shí)有關(guān)。中青年的工作生活壓力大，應(yīng)酬多，接觸的人群復(fù)雜，精神高度緊張，生活節(jié)律不規(guī)則，尤其是女性，正好處于生育期，面臨工作和家庭雙重壓力，加上生理周期特點(diǎn)，容易出現(xiàn)機(jī)體提抗力降低而導(dǎo)致感染結(jié)核病的機(jī)會(huì)增多，加上年輕人機(jī)體免疫力相對(duì)較強(qiáng)，而且恢復(fù)較快，病灶容易局限在支氣管內(nèi)膜局部。另外，隨著醫(yī)療條件的改善和就醫(yī)意識(shí)的增強(qiáng)，大部分年輕人會(huì)因癥就醫(yī)而提高了早期發(fā)現(xiàn)率，老年人和小孩主動(dòng)就醫(yī)意識(shí)不強(qiáng)，很難做到早期就診，這也是導(dǎo)致此類患者年齡分布的原因之一。

在臨床癥狀與體癥方面，本組臨床癥狀中咳嗽發(fā)生率最高，所有患者都有咳嗽癥狀，其次是咳痰，胸悶、氣促、咯血、發(fā)熱和局限性干音，沒(méi)有明顯特異性。但由于此類患者在支氣管粘膜受到損害，局部刺激癥狀尤為強(qiáng)烈，其突出的特點(diǎn)是頑固性咳嗽，甚至出現(xiàn)胸悶、氣促等哮喘樣癥狀，此類患者往往經(jīng)一般止咳和抗感染治療無(wú)效。由于支氣管局部損害可以發(fā)生出血，出現(xiàn)局部局限性干音。約68.7%（11例）的患者沒(méi)有發(fā)熱癥狀，考慮與結(jié)核病患者發(fā)熱多以低熱為主，患者容易疏忽自覺(jué)癥狀有關(guān)。同時(shí)也可能因?yàn)獒t(yī)療干預(yù)掩蓋了發(fā)熱癥狀，如相當(dāng)一部分使用了有抗結(jié)核活性的抗生素抗感染治療和使用激素治療。

在痰標(biāo)本檢查方面，有7例（占43.8%）的患者無(wú)痰送檢，9例有痰患者痰涂片行抗酸桿菌染色，找到抗酸桿菌4例，陽(yáng)性檢出率為44.4%。

在胸部影像學(xué)檢查方面，16例患者中有11例進(jìn)行了胸部CT檢查，陽(yáng)性率僅為45.4%（5例），主要表現(xiàn)為支氣管狹窄、管腔表面不光滑，均沒(méi)有特異性改變。

纖維支氣管鏡檢查方面，16例患者全部行纖維支氣管鏡檢查進(jìn)行刷檢和/或病理活檢確診，病變分布在左右主支氣管、左上葉、左下葉、右上葉、右中葉、右下葉；病變類型有干酪樣壞死型、充血水腫型、腫塊型、顆粒型、潰瘍型，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)纖維狹窄型，提示此類患者病理改變大多可逆，經(jīng)過(guò)規(guī)范治療可以治愈，一般不會(huì)遺留支氣管狹窄等后遺癥。

3.2 誤診誤治情況

本組資料顯示，16例患者病程普遍較長(zhǎng)，平均29.5d，確診前誤診率達(dá)93.8%（15例），經(jīng)常因咳嗽咳痰等呼吸道就診誤診誤感冒、氣管炎支氣管炎等普通呼吸道感染性疾病治療，其次是因胸悶氣促等哮喘樣癥狀誤診誤支氣管哮喘治療。誤診率高考慮與其癥狀體征沒(méi)有特異性和臨床醫(yī)生對(duì)此類患者缺乏了解，警惕性不高有關(guān)。

3.3 早期診斷的線索與手段

綜合分析本組患者的特點(diǎn)，我們認(rèn)為，年輕患者，尤其是女性患者，出現(xiàn)頑固刺激性咳嗽，胸悶、氣促等哮喘樣癥狀，經(jīng)一般止咳、抗感染、平喘治療不好，或伴有咯血，午后低熱的患者應(yīng)警惕是否有支氣管內(nèi)膜結(jié)核，建議及早進(jìn)行痰標(biāo)本檢查找抗酸桿菌和纖維支氣管鏡進(jìn)一步確診。而胸部CT檢查對(duì)此類患者的診斷價(jià)值不大［3］，但對(duì)經(jīng)痰檢和纖維支氣管鏡檢查仍未能明確診斷的患者應(yīng)及時(shí)作胸部CT等檢查進(jìn)一步排除腫瘤等其他疾病［4］。

［1］Kashyap S,Mohapatra PR,Saini V.Endobronchial tubercur losis［J］.Indian J Chest Dis Allied Sci,2003,45（4）：247-256.

［2］Hsu HS,Hsu WH,Huang BS,et al.Surgical treatment of enr dobronchial tuberculosis ［J］.Scand Cardiovasc J,1997,31（2）：79.

［3］余文聘，容中生.支氣管內(nèi)膜結(jié)核90例臨床分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(7):396-398.

［4］李溯賢，字相昆.復(fù)治涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核64例療效分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（13）：67-68.