劉金玲 姜麗萍 李偉 崔蘭英

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的疾病，自20世紀(jì)90年代以來，全球結(jié)核病疫情回升，其中耐多藥結(jié)核病是疫情回升主要原因之一。我國2000年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，初始耐藥率和獲得性耐藥率分別為18.6%和46.5%，初始耐多藥率和獲得性耐多藥率分別為7.6%和17.1%，均高于全球平均水平，耐多藥結(jié)核病的防治已成為我國結(jié)核病控制工作的重要工作之一[1]。為了降低中國耐多藥結(jié)核病的患病率和死亡率，國家在大慶市開展了第七輪全球基金項(xiàng)目，治療耐多藥結(jié)核患者。耐多藥肺結(jié)核病，采用多種二線抗結(jié)核藥物的化學(xué)治療，是控制耐藥結(jié)核病的主要手段[2]。由于耐多藥肺結(jié)核治療所需療程較長，藥物聯(lián)合應(yīng)用，用藥更為復(fù)雜化，用藥更易出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)；處理不當(dāng)直接影響患者治療的依從性，影響治療效果，使患者失去一次治療機(jī)會(huì)，使下一次治療更加困難。因此正確及時(shí)診斷和處理抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)在耐多藥肺結(jié)核治療中起到至關(guān)重要的作用。現(xiàn)對(duì)大慶市2008年10月開展的第七輪全球基金耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目以來，符合入組條件的53例耐多藥肺結(jié)核患者，在治療中出現(xiàn)的異常臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，了解不良反應(yīng)發(fā)生情況，并探討減少和處置不良反應(yīng)的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月30日～2010年3月7日第七輪中國全球基金耐多藥肺結(jié)核項(xiàng)目，痰培養(yǎng)及藥敏確定診斷的耐多藥肺結(jié)核患者入組前檢查，血尿常規(guī)、肝腎功能、血離子、視野色視、聽力，符合入組條件的53例患者。

1.2 觀察指標(biāo)

納入治療的患者均采用第七輪中國全球基金耐多藥肺結(jié)核項(xiàng)目的統(tǒng)一化療方案，6lfxptopaskm(cm)pza/18個(gè)月lfxptopaspza進(jìn)行治療。治療期間，每月進(jìn)行血尿常規(guī)和肝、腎功能檢查。

2 結(jié)果

用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)如下：惡心嘔吐44例，占83.02%；腎功能異常19例，占35.85%；肝功能異常18例，占33.96%；頭暈耳鳴10例，占18.87%；皮疹藥物熱8例，占15.09%；低鉀血癥7例，占13.21%；甲狀腺功能減退6例，占11.32%；血液系統(tǒng)異常2例，占3.77%；其他6例，占11.32%。

3 討論

3.1 不良反應(yīng)原因分析

本研究結(jié)果表明，患者在治療初期，出現(xiàn)最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，以惡心、嘔吐、腹瀉最為常見。因?yàn)槟投嗨幏谓Y(jié)核病的治療，需要多種藥物聯(lián)合使用，服用藥量較大，刺激胃腸道所致。尤以PAS、PTO為主。

腎功能異常，最常見的是尿酸升高，主要是因?yàn)镻ZA代謝產(chǎn)物吡嗪酸抑制了尿酸的排出而造成高尿酸血癥所致[3]。可出現(xiàn)痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)痛，而出現(xiàn)蛋白尿者概率很小。出現(xiàn)肝功能異常，主要是因?yàn)楦闻K是抗結(jié)核藥物代謝的主要器官。大多數(shù)抗結(jié)核藥物可以引起肝功能損害，使轉(zhuǎn)氨酶升高，還可出現(xiàn)黃疸，其機(jī)制可能為中毒主要由藥品代謝物引起；過敏與劑量大小雖無關(guān)，但劑量大者發(fā)生率相對(duì)較高。

出現(xiàn)頭暈、耳鳴不良反應(yīng)，主要是因?yàn)镻to、lfx、km、cm可以引起中樞神經(jīng)損害。皮疹與藥物熱主要是因?yàn)榭菇Y(jié)核藥物引起的過敏反應(yīng)。藥物主要有PAS、pza、pto、lfx。低鉀血癥主要是因?yàn)榘被擒疹愃幬锖途砬顾貙?dǎo)致腎小管的鉀、鎂、鈣丟失，從而引起電解質(zhì)紊亂，尤以卷曲霉素引起低鉀血癥最明顯。出現(xiàn)甲狀腺功能減低，是由于PAS、PTO所致。血液系統(tǒng)異常主要是白細(xì)胞減低，PTO、PAS、氨基糖苷類所致。

3.2 對(duì)不良反應(yīng)的臨床處理

①治療初期患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主。但通常較輕無需停藥。把導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)的藥物與其他藥物分開，分次服或睡前服用，加服胃藥（胃復(fù)安、谷氨酰胺）增加胃動(dòng)力保護(hù)胃黏膜，鼓勵(lì)患者繼續(xù)服用。患者出現(xiàn)腹瀉，服用蒙脫石，保護(hù)腸黏膜，飲用運(yùn)動(dòng)型飲料補(bǔ)充電解質(zhì)。大多數(shù)患者癥狀在幾周后減輕，可以耐受或完全消失。②在用藥過程中出現(xiàn)腎功異常，主要是尿酸增高，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛?？梢杂脛e嘌呤醇或丙磺舒，通過抑制尿酸合成，促進(jìn)尿酸排泄。關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重者，口服非甾體類抗炎藥緩解疼痛，出現(xiàn)尿素氮升高、尿蛋白者很少見。如果異常升高，應(yīng)立即停用有害藥物。主要以卡那霉素和卷曲霉素常見。注意液體出入量，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，改善營養(yǎng)狀況。③在用藥過程中，出現(xiàn)肝損害，主要表現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，但低于正常值上線3倍且沒有黃疸者，均加強(qiáng)保肝、解毒降酶的原則。用甘草酸二胺、還原型谷胱甘肽、水芬薊賓等治療。抗結(jié)核藥物正常應(yīng)用，定期監(jiān)測肝功能。當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上線3倍，采取暫停對(duì)肝損害的抗結(jié)核藥物，繼續(xù)觀察治療，監(jiān)測肝功能。當(dāng)出現(xiàn)黃疸時(shí)，應(yīng)服用降黃藥物茵梔黃等。④出現(xiàn)頭暈耳鳴的不良反應(yīng)時(shí)，服用維生素B1、維生素C，營養(yǎng)神經(jīng)。⑤出現(xiàn)皮疹、藥物熱等過敏反應(yīng)時(shí)，對(duì)于較輕的皮膚病變，不必停藥，可用氫化可的松乳膏局部應(yīng)用，口服抗組胺藥物，維生素C、葡萄糖酸鈣脫敏治療。對(duì)出現(xiàn)藥物熱者，應(yīng)立即停用相關(guān)的藥物。根據(jù)反應(yīng)輕重，給予激素、抗組胺藥物解毒，補(bǔ)充液體，促進(jìn)排泄等治療。不良反應(yīng)消失后，可嘗試采取小劑量脫敏治療，一旦脫敏成功，在剩余療程內(nèi)患者應(yīng)該每周服藥7日，并避免其他可能的嚴(yán)重不良反應(yīng)。⑥出現(xiàn)低鉀血癥口服氯化鉀，鼓勵(lì)患者食用含鉀高的食品。⑦出現(xiàn)甲狀腺功能減低者，服用左旋甲狀腺素鈉片。⑧出現(xiàn)血液系統(tǒng)異常時(shí)，適當(dāng)給予補(bǔ)血口服液、鯊肝醇等對(duì)癥治療。

耐多藥結(jié)核病因采用多種二線抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，常規(guī)每日給藥，這些藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)很難預(yù)測，很多患者難以耐受。本研究的53例患者在治療中出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，不能因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而停止使用藥物，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)的專業(yè)人員的培訓(xùn)及患者的宣教，將治療患者作為伙伴，并為其提供詳細(xì)信息，在治療開始前，患者應(yīng)該理解治療的必要性，治療方案中每種藥物的重要性，可能的副反應(yīng)和毒性反應(yīng)。在治療過程中要重視抗結(jié)核藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)鑒別診斷，及時(shí)正確處理，以減少不良反應(yīng)對(duì)治療的影響，使耐多藥患者繼續(xù)抗結(jié)核治療，提高患者的順應(yīng)性，爭取最后的治愈機(jī)會(huì)。

[1]中國全球基金耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目辦公室.第七輪中國全球基金耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目（一期），2009,10：2

[2]呂玉林.加替沙星聯(lián)合抗癆藥物治療耐多藥肺結(jié)核療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2008,14(6)：72-73.

[3]肖東樓，馬，朱莉貞.抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)診療手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：35.