林孟強(qiáng)

顱腦損傷是一種臨床醫(yī)學(xué)上常見的外傷，由于多傷及中樞神經(jīng)痛，其死亡率和致殘率均較高。重型顱腦損傷是顱腦損傷中最嚴(yán)重的類型，并發(fā)癥往往增加了患者死亡率，其中水電解質(zhì)水平的紊亂尤其是血納代謝的紊亂嚴(yán)重威脅患者生命[1]，筆者搜集我院50例重型顱腦損傷患者的臨床資料看，分析重型顱腦損傷伴發(fā)高鈉血癥的原因以期得到最佳臨床治療方案，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

本院顱腦外科2007年1月～2011年1月50例重型顱腦損傷并發(fā)高鈉血癥患者，其中男性31例，女性19例，年齡17～62歲，平均年齡為(33±11)歲。車禍29例，高處墜落傷12例，塌方壓傷5例，利器砍傷4例。嗜睡9例，余下41例均昏迷，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～5分34例，6～8分16例。所有傷者病前均身體健康，腦損傷后腦部CT提示：硬膜下血腫17例，硬膜外血腫5例，余下28例是腦內(nèi)血腫。20例患者采取保守治療，21例患者采取開顱清除血腫并行去骨瓣減壓術(shù)。發(fā)生高鈉血癥時(shí)間≤24h有27例，時(shí)間在24h～48h有19例。時(shí)間≥72h有4例。本研究中，血清鈉離子濃度150mmol/L以上為高鈉血癥。

1.2 治療方法

入院時(shí)或者患者減壓術(shù)后常規(guī)給予甘露醇降顱壓，采用20%甘露醇125ml每4、6h或8h常規(guī)使用，以后逐漸減量。監(jiān)測患者的生命征，記錄24時(shí)的出入量，按正常需要量補(bǔ)充水及電解質(zhì)，限制患者鈉鹽的攝入，傷后3h左右囑護(hù)理人員或者家屬鼻飼溫開水，鼻飼溫開水（250～500）ml/h，每次60ml～100ml，分3～5次鼻飼，4小時(shí)后可酌情減量。隔日檢測生化指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液量。時(shí)間為7～10小時(shí)，每日輸液量控制在2000ml～2500ml之間。

2 結(jié)果

經(jīng)過及時(shí)搶救，50例患者中45例（占90%）血鈉恢復(fù)正常水平，其中時(shí)間≤2h有22例，占48.89%（22/45）,其中時(shí)間超過2小時(shí)，但是≤5h有23例，占51.11%（23/45）。5例患者死亡，其中3例死于肺部感染，2例死于多臟器衰竭。

3 討論

顱腦損傷患者在急性期或者開顱手術(shù)后容易并發(fā)腦水腫，對于此種情況臨床醫(yī)生往往采取脫水降顱壓的措施，以期降低腦水腫的發(fā)生率，患者在短時(shí)間內(nèi)將體內(nèi)的水分以尿液形式排除，導(dǎo)致高滲性脫水。由于顱腦損傷導(dǎo)致意識障礙，多數(shù)患者不能主訴口渴，臨床表現(xiàn)為煩躁、易激怒、認(rèn)知障礙、肌張力增高、抽搐、昏迷，是原有的病情加重，嚴(yán)重影響預(yù)后。做為顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，高鈉血癥的發(fā)生主要是由于機(jī)體內(nèi)的血鈉含量絕對升高或者由于脫水治療后水分減少，血鈉含量相對升高。與顱腦損傷中血鈉水平正?；颊呦啾龋l(fā)高鈉血癥患者的預(yù)后明顯較差，和病死率有明顯的相關(guān)性[2-4]。

筆者認(rèn)為重型顱腦損傷后并發(fā)高鈉血癥的主要原因有以下幾點(diǎn)：(1)重型顱腦損傷引起的中樞性高鈉血癥，其發(fā)生機(jī)制可能是由于下丘腦及其周圍結(jié)構(gòu)損傷后，位于此部的滲透壓感受器或渴感中樞功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致滲透壓感受器閾值上升，機(jī)體排鈉減少而出現(xiàn)高鈉血癥。(2)與位于腦內(nèi)穹窿下部的容量感受器異常有關(guān)。(3)顱腦損傷時(shí)，交感神經(jīng)的興奮性增高，此時(shí)交感神經(jīng)末梢釋放的過量去甲腎上腺素(NE)作用于ADH分泌神經(jīng)元使其分泌減少。其結(jié)果將使腎臟排泄量增多。(4)腦損傷作為有害刺激使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，血ACTH濃度隨之增高，糖皮質(zhì)激素也相應(yīng)增多，激素分泌增多使鈉排泄減少[5-6]。

目前臨床上多通過胃腸道補(bǔ)水來進(jìn)行血納水平的糾正，治療方法要根據(jù)血納水平選擇，血鈉水平處于（150～160）mmol/L之間，在嚴(yán)格控制攝入鈉成分的同時(shí)，24h攝入量保持在4.5g/d，靜滴10%葡萄糖液以4:1的比例注入胰島素中和，患者鼻飼管內(nèi)的液體盡量保持無鹽成分。當(dāng)血鈉濃度≥160mmol/L時(shí)，靜脈鈉鹽的攝入應(yīng)該全部禁止，胃管內(nèi)以蒸餾水100毫升，于30min內(nèi)滴完，小劑量的速尿和甘露醇輪流使用。高鈉血癥糾正時(shí)應(yīng)該逐步降低血鈉濃度，速度不宜過快，以免進(jìn)一步加重腦細(xì)胞水腫，降低的速度一般以降低血漿滲透壓2mosm/L/h為適宜[7]。

通過本組病例研究，筆者認(rèn)為重型顱腦損傷并發(fā)高鈉血癥原因多種，通過糾正外部條件后多數(shù)能糾正高鈉血癥，所以及時(shí)、正確的治療是治療重型顱腦損傷伴發(fā)高鈉血癥的關(guān)鍵。

[1]欒文忠.重型顱腦損傷與高鈉血癥[J].中華創(chuàng)傷雜志,1997,13(6):363-364.

[2]劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009,32(3):77.

[3]金惠銘.病理生理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009,18(6):11-13.

[4]梁冶矢,欒文忠.重型顱腦傷與高鈉血癥[J].中華創(chuàng)傷雜志.2008,24(2):41.

[5]周歲鋒,侯杰.顱腦損傷與高鈉血癥[J].廣東醫(yī)學(xué),2006,27(3):436-437.

[6]徐吉光,陸軍蘭.高血鈉癥對重型顱腦損傷患者的影響[J].中國綜合臨床,2004,20(5):434.

[7]謝海濤,謝才軍,韓富.50例高齡重型顱腦損傷患者臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011，17(20):87-88.