龔會蓉 王代權(quán)

隨著剖宮產(chǎn)率的增高，避孕不及時或避孕方法失敗導(dǎo)致疤痕子宮再次妊娠的情況也隨之增多，妊娠10～14周對象的人工流產(chǎn)給臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師帶來很大的風險和挑戰(zhàn)。近2年來，筆者對疤痕子宮妊娠10～14周者，應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇后再行鉗刮術(shù)，臨床效果滿意，有效阻止了疤痕子宮妊娠引產(chǎn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月～2011年6月疤痕子宮妊娠10～14周在我站施行鉗刮術(shù)者186例，自愿要求終止妊娠，無藥物過敏史及前列腺素應(yīng)用禁忌證，經(jīng)婦科檢查，B超檢查確認為宮內(nèi)妊娠，且胎兒大于10周不超過14周，各項常規(guī)檢查正常。平均年齡(25.9±4.7)歲，妊娠10周32例，11周49列，12周27例，13周53例，14周23例。鉗刮術(shù)距剖宮產(chǎn)時間1年內(nèi)86例，2年內(nèi)45例，2年以上55例。既往無人流史57例，1次人流史53例， 2次人流史38例，2次以上人流史38例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查

所有孕婦經(jīng)全面體格檢查，化驗白帶常規(guī)、肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時間、血型，尤其是B超檢查排除疤痕處妊娠，術(shù)前排除嚴重產(chǎn)科和內(nèi)科合并癥、米索前列醇使用禁忌證，經(jīng)充分醫(yī)患溝通，告知手術(shù)風險和效果，孕婦鑒定手術(shù)同意書，收入站。

1.2.2 術(shù)前用藥

第1～2d口服米非司酮（北京紫竹企業(yè)有限公司生產(chǎn)）50mg，每天1次，兩次服藥間隔8h，服藥前后禁止食水2h，用溫開水送服，第3天上午首次服用米索前列醇0.6mg（湖北葛店人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）誘發(fā)宮縮，根據(jù)宮縮情況加服米索前列醇一次0.2mg，有胃腸道反應(yīng)者陰道后穹窿一次放置0.2mg，最高日劑量不超過1.6mg，用藥期間嚴密觀察子宮收縮、出血及陰道排出情況。

1.2.3 手術(shù)方法

待宮頸軟化，宮口擴張或胚胎部分排除后，行鉗刮術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 宮頸軟化及宮口擴張情況

宮頸軟化，宮口擴張伴宮頸部分退縮，10號擴張器順利通過宮頸內(nèi)口106例；宮頸軟化、宮口擴張，宮頸無退縮，8號擴張器順利通過宮頸內(nèi)口39例；宮頸軟化擴張無須擴宮即可手術(shù)32例；宮頸軟化不良，宮口未開，術(shù)時需要擴張器依次擴宮9例。

2.2 手術(shù)及清宮情況

非宮縮期破膜，待羊水排除后，有齒卵圓鉗夾取胚胎組織或成形胎兒及胎盤組織，子宮收縮后在300～400mmHg負壓下吸宮頭吸刮宮腔，一次性成功183例，一次性成功率達98.5%。3例因多次人流史胎盤粘連行二次清宮術(shù)，無三次清宮者。受術(shù)者大多能耐受疼痛，配合手術(shù)，手術(shù)時間7～11min，平均8min。

2.3 出血情況及處理

從開始服藥至手術(shù)結(jié)束2h內(nèi)，出血量小于200ml180例，200～300ml3例，大出血超過400ml1例。1例大出血經(jīng)過縮宮、迅速鉗刮、止血、對癥處理后，出血即停止。

2.4 并發(fā)癥情況

186例手術(shù)均未出現(xiàn)人流綜合征、子宮損傷、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良、感染等并發(fā)癥，服用米非司酮，米索前列醇后未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，個別病例出現(xiàn)惡心反應(yīng)。

3 討論

近年來，有人嘗試米非司酮配伍米索前醇用于疤痕子宮的中期引產(chǎn)，認為比其它方法更為優(yōu)越［1］，但也有人認為，前列腺索類藥物因引起了強直性宮縮，增加子宮破裂的危險性，不能應(yīng)用于疤痕子宮的引產(chǎn)。近年來由于米非司酮等孕酮受體競爭拮抗劑投入臨床應(yīng)用，這一傳統(tǒng)觀念受到臨床挑戰(zhàn)。

疤痕子宮妊娠10～14周負壓人流孕周偏大，引產(chǎn)孕周偏小，等待引產(chǎn)可能導(dǎo)致子宮破裂，羊水栓塞，子宮復(fù)舊不良等并發(fā)癥，已經(jīng)錯過負壓人流手術(shù)時間，再不能人為等待引產(chǎn)，鉗刮術(shù)不失為一種好的補救方法。鉗刮術(shù)擴宮難，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)時間長，人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率高，風險大。米非司酮配伍米索前列醇后再手術(shù)，可以解決這些問題。

米非司酮為孕激素受體拮抗劑，阻斷孕酮作用后可導(dǎo)致蛻膜剝落，促進宮頸成熟，還可使子宮肌興奮，產(chǎn)生陣縮排出胚胎導(dǎo)致流產(chǎn)。米索前列醇為前列腺素E1衍生物，對各期妊娠子宮均有收縮作用，用前30min達高峰［2］，兩種藥物配伍應(yīng)用，可明顯增加子宮收縮的強度和頻率，進一步軟化宮頸，擴張宮口，避免和減輕了擴宮的機械性損傷和牽拉刺激，減輕了疼痛及人流綜合征反應(yīng)，受術(shù)者很好配合醫(yī)師手術(shù)。在米非司酮配伍米索前列醇協(xié)調(diào)作用下，胎囊及胎體逐漸下降，易破膜及鉗夾清除宮內(nèi)容物，既縮短了手術(shù)時間又避免了在宮腔內(nèi)反復(fù)操作，提高手術(shù)的安全性。

為了減少鉗刮手術(shù)和應(yīng)用米索前列醇避免子宮破裂的風險，服藥前要正確判斷疤痕愈合程度和孕囊所在的位置，最好采用陰道B超判明疤痕的愈合狀況，并排除疤痕處妊娠情況。

應(yīng)用米非司酮和米索前列醇后再行鉗刮術(shù)，是一種較為安全有效、并發(fā)癥少的疤痕子宮妊娠10～14周人工終止妊娠方法，有推廣應(yīng)用的價值。但剖宮產(chǎn)1年內(nèi)妊娠多在哺乳期，必須警惕術(shù)中發(fā)生意外和術(shù)后因?qū)m縮不良增加出血的可能性［3］。

［1］劉杰,王敬云.疤痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn)［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18（5）:268-270.

［2］經(jīng)小平,翁梨駒.米非司酮配伍前列腺素終止早孕的劑量探討［J］.中華婦產(chǎn)科雜志,1995,30（1）:41.

［3］張紅霞.復(fù)方米非司酮與米非司酮終止早孕臨床效果比較［J］.當代醫(yī)學,2011,17(31):17-18.