鄒遠(yuǎn)兵 范清華 鄭從華

動(dòng)脈損傷在臨床上并不少見，2002～2010年我院共收治29例腘動(dòng)脈損傷病例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 一般資料

本組病例共29例，男26例，女3例，年齡23～58歲，平均40歲。損傷類型分別為：開放性損傷（刀砍傷）1例，股骨下端骨折合并腘動(dòng)脈損傷12例，脛骨上端骨折合并腘動(dòng)脈損傷15例，膝關(guān)節(jié)脫位并腘動(dòng)脈損傷1例，其中骨折脫位均為閉合性。腘動(dòng)脈完全斷離21例，不完全斷離5例，血管挫傷3例。溫缺血時(shí)間6小時(shí)以下22例，6～8小時(shí)5例，8小時(shí)以上2例。

2 方法

動(dòng)脈損傷診斷明確后均需手術(shù)探查修復(fù)，手術(shù)采用全麻或硬膜外麻俯臥位，大腿上端上氣壓止血帶，膝關(guān)節(jié)后側(cè)Z形切口，顯露血管神經(jīng)鞘，動(dòng)脈位于內(nèi)側(cè)，根據(jù)不同損傷作相應(yīng)顯微手術(shù)修復(fù)。直接吻合15例，血管移植11例，單純修補(bǔ)2例，靜脈補(bǔ)片修補(bǔ)1例。吻合完畢放止血帶觀察遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)，如足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，毛細(xì)血管回充回復(fù)正常，針刺肢體遠(yuǎn)端有活躍性出血，說(shuō)明血供恢復(fù)。但有部分病例雖然吻合口處通血良好，但遠(yuǎn)端肢體仍無(wú)血供，此種情況通常是由于腘動(dòng)脈在遠(yuǎn)端分叉處受壓所致。在筆者所處理的29例病例中有4例出現(xiàn)上述情況。其受壓原因有以下幾種：（1）局部血液淤積，血腫壓迫；（2）脛腓骨上段骨折移位牽拉血管；（3）肌肉水腫卡壓血管，尤其是當(dāng)再通血時(shí)間較晚，缺血時(shí)間較長(zhǎng)病例更易發(fā)生卡壓；（4）局部解剖因素，在腘血管分叉近側(cè)通常會(huì)有一束帶樣組織呈橋樣覆蓋腘血管，一旦出現(xiàn)上述因素很容易導(dǎo)致血管受壓。處理方法通常需向遠(yuǎn)端游離腘動(dòng)脈，同時(shí)清除血腫，松解卡壓組織，將骨折復(fù)位等。缺血超6小時(shí)常規(guī)做小腿預(yù)防性切開［1］，防止骨筋膜室綜合征，還可減少毒素吸收，防止腎功能衰竭。術(shù)后予補(bǔ)液、抗炎、抗凝、防痙攣、對(duì)癥治療。密切監(jiān)測(cè)肝腎功能，防止多器官功能衰竭。

3 結(jié)果

29例患者中，有28例肢體均得以保留，1例因缺血時(shí)間超過(guò)24小時(shí)被迫截肢［2］，24例送診手術(shù)及時(shí)，缺血時(shí)間在6～8小時(shí)以內(nèi)，基本完全恢復(fù)。4例因各種原因送診時(shí)間較晚通血在8小時(shí)以后均留下或輕或重的并發(fā)癥，如瀕臨缺血肌攣縮，缺血性肌攣縮。

4 討論

4.1 腘動(dòng)脈解剖 腘動(dòng)脈位于膝關(guān)節(jié)后方續(xù)于股動(dòng)脈，緊貼股骨髁腘面及脛骨平臺(tái)后緣唇狀突起，膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)尤如固定繩索樣將腘動(dòng)脈固定在膝后方，活動(dòng)度較小［3］，膝關(guān)節(jié)受傷特別是合并有骨折脫位很容易傷及腘動(dòng)脈，損傷多為骨折端刺傷或卡壓所致。

4.2 腘動(dòng)脈損傷的早期診斷 腘動(dòng)脈損傷多可通過(guò)臨床癥狀和體征明確診斷，具體參考指標(biāo)有［4］:

（1）膝關(guān)節(jié)周圍有暴力損傷，通常合并有骨折或脫位。

（2）遠(yuǎn)端肢體疼痛，但通常被受傷部位疼痛所掩蓋，無(wú)法鑒別時(shí)受傷引起的疼痛還是肢體缺血引起的。

（3）遠(yuǎn)端肢體麻木，為神經(jīng)缺血所致。神經(jīng)組織對(duì)缺血較敏感，通常早期即出現(xiàn)麻痹感，但須與神經(jīng)損傷所引起的麻痹相鑒別。要點(diǎn)在于神經(jīng)損傷所引起的麻痹與神經(jīng)所支配的區(qū)域一致。而缺血引起的麻痹呈節(jié)段性分布。

（4）足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。但有時(shí)腘動(dòng)脈部分?jǐn)嗔?，足背?dòng)脈搏動(dòng)仍可觸及，所以不能完全依賴此項(xiàng)指標(biāo)。

（5）毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，動(dòng)脈損傷缺血均可導(dǎo)致缺血遠(yuǎn)端肢體毛細(xì)血管充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)，肢體呈蒼白色；但仍需注意，在發(fā)生靜脈阻塞后發(fā)生動(dòng)脈中斷的傷肢，毛細(xì)血管充盈仍可接近正常，但這類充盈呈暗紅色，與正常不同。

（6）缺血肢體遠(yuǎn)端無(wú)活躍性出血?？捎冕橆^穿刺肢體遠(yuǎn)端，無(wú)出血或出血很少，為供血喪失的表現(xiàn)。

（7）此外部分病例在受傷部位會(huì)出現(xiàn)搏動(dòng)性血腫，為出血淤積皮下所致，并出現(xiàn)淤斑。出血量大的話早期還會(huì)出現(xiàn)休克。

相關(guān)輔助檢查如動(dòng)脈造影，多普勒，彩超檢查并非必要。由于檢查費(fèi)時(shí)，而此類病人病情危急，搶救治療需爭(zhēng)分奪秒，為盡早手術(shù)處理節(jié)約時(shí)間，多數(shù)不需做此類檢查。

4.3 腘動(dòng)脈損傷的處理時(shí)限 腘動(dòng)脈損傷一旦診斷明確，即應(yīng)以最短的時(shí)間做好術(shù)前準(zhǔn)備如補(bǔ)液、抗休克、備血等，送手術(shù)室急診手術(shù)探查，爭(zhēng)取最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患肢血供，以減少病廢。據(jù)統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈損傷后處理時(shí)間與死亡率、截肢率、感染率和肢體缺血性攣縮的發(fā)生均有密切聯(lián)系。通常認(rèn)為6～8小時(shí)是血供重建的黃金時(shí)間［5］。腘動(dòng)脈損傷后在6小時(shí)內(nèi)施行動(dòng)脈重建的成功率為90%；12～18小時(shí)為50%；24小時(shí)為20%。在本組病例中有24例送診手術(shù)及時(shí)，缺血在6～8小時(shí)以內(nèi)，基本完全恢復(fù)；2例缺血時(shí)間在10～12小時(shí)，術(shù)后留下瀕臨缺血性肌攣縮；2例缺血時(shí)間在15～18小時(shí)，術(shù)后留下缺血性肌攣縮；1例缺血時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，最后被迫截肢；與上述統(tǒng)計(jì)基本一致。因此對(duì)此類病人要盡早手術(shù)治療。

4.4 合并骨折脫位的處理 骨架的重建是血管修復(fù)的重要保障，一般采用簡(jiǎn)單、穩(wěn)固、有效的原則，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)于股骨髁間骨折，通常應(yīng)用骨栓或松質(zhì)骨螺釘固定，股骨髁上骨折采用交叉克氏針固定，而對(duì)髁間粉碎性骨折可采用髁鋼板固定，脛骨平臺(tái)或上段骨折采用螺釘或鋼板固定，若股骨髁和脛骨平臺(tái)均為嚴(yán)重粉碎骨折，可大致復(fù)位骨塊，利用外固定架固定膝關(guān)節(jié)于功能位。

4.5 腘動(dòng)脈的修復(fù) 腘動(dòng)脈損傷必需采用顯微外科技術(shù)修復(fù)［6］。完全斷裂修剪創(chuàng)緣直接吻合；部分破裂小于管徑三分之一可直接修補(bǔ)，較大破裂口可用靜脈補(bǔ)片修復(fù)，否則需切斷重新吻合；缺損超過(guò)管徑的四倍需取血管移植［7］，通常取對(duì)側(cè)大隱靜脈，一般不用人工血管，必要時(shí)可屈曲膝關(guān)節(jié)以減小張力。

4.6 腘動(dòng)脈損傷的術(shù)后處理 術(shù)后除常規(guī)補(bǔ)液、抗炎、監(jiān)測(cè)血循環(huán)、抗凝、防痙攣、預(yù)防血管危象及對(duì)癥治療外，防治腎功能衰竭應(yīng)該貫穿于治療的始終。由于腘動(dòng)脈損傷失血，術(shù)前術(shù)中抗休克治療自屬必要。由于缺血時(shí)間長(zhǎng)，通血后大量毒性代謝產(chǎn)物及鉀離子釋放入血會(huì)嚴(yán)重?fù)p害腎功能。所以術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)處理，必要時(shí)協(xié)同腎內(nèi)科治療。

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