張霞 趙桂紅 黃海蘭

術(shù)中大出血往往需要在短時間內(nèi)大量補充必要的血液成分，同時積極消除病因。大量輸血是指24h內(nèi)快速輸入相當于患者自身一個血容量的血液，或者更多的輸血［1］。大量輸血會帶來許多與常規(guī)輸血不同的特殊問題，如出血傾向、低體溫、枸櫞酸鈉輸入過多、急性循環(huán)超負荷，甚至肺微栓塞、多器官功能衰竭等。如何做好術(shù)中大量輸血的護理，使之迅速有效、安全合理，以確保手術(shù)順利完成，是手術(shù)室護士常需面對的問題。我院手術(shù)室自2009年1月～2011年5月在急診手術(shù)中大量輸血共26例，取得了滿意的效果，現(xiàn)將本組特殊并發(fā)癥的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年1月到2011年5月在我院行急診手術(shù)的患者，在手術(shù)中大量輸血共26例，男21例、女5例，年齡15～67歲。其中嚴重多發(fā)創(chuàng)傷12例，脾破裂6例，肝破裂2例，剖宮產(chǎn)前置胎盤大出血1例，宮外孕失血性休克5例。本組26例均為全身麻醉下實施手術(shù)，手術(shù)時間為2～9小時。術(shù)前根據(jù)串者病情及出滲血情況決定備血品種與劑量，本組最少備血2000ml，術(shù)中輸血最少2500ml，最多12000ml，本組26例全部為成分輸血，成分包括紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、機采血小板與冷沉淀。平均輸血速度（1500～3000）ml/h，輸血速度最快100ml/h，最慢速度15ml/h。

1.2 結(jié)果 本組26例患者在大量輸血中，發(fā)生出血傾向2例，低體溫4例，枸櫞酸鈉輸入過多2例，急性循環(huán)超負荷2例。術(shù)后死于多器官功能衰竭1例，其余25例均痊愈出院。

2 并發(fā)癥觀察與護理

2.1 出血傾向 術(shù)中大量輸血時，因凝血因子和血小板稀釋性減少，加上手術(shù)患者因大量出血后損傷部分凝血因子和血小板，特別是肝臟手術(shù)及手術(shù)時間長的患者，更易出現(xiàn)凝血異常。護理措施：注意給病人保暖，嚴密觀察患者生命體征，皮膚、粘膜有無新的出血點，創(chuàng)面出血的變化。本組有2例并發(fā)出血傾向，均表現(xiàn)為手術(shù)時創(chuàng)面出現(xiàn)難以控制的彌漫性微血管出血，其中1例為肝破裂、1例為剖宮產(chǎn)前置胎盤大出血。前置胎盤大出血1例術(shù)中輸血濃縮紅細胞5000ml，新鮮冰凍血漿4000ml，血小板2000ml，冷沉淀1個，手術(shù)時間長達9小時，最終搶救成功。肝破裂1例患者經(jīng)過輸注濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板，以及纖維蛋白原等，手術(shù)成功，但術(shù)后最終死于多器官功能衰竭。

2.2 術(shù)中低體溫 大量輸入冷庫血時，患者體溫可降低3℃～4℃，低體溫是導(dǎo)致凝血功能障礙最常見而又經(jīng)常被忽略的原因，而此時血小板計數(shù)及出、凝血時間都在正常范圍，應(yīng)引起臨床高度重視［2］。我們的護理措施是：血液取回手術(shù)室后，在專用的輸液加溫儀中進行復(fù)溫，水溫低于37℃，復(fù)溫的血液控制在32℃～35℃。血漿是血庫復(fù)溫后發(fā)放至手術(shù)室的，應(yīng)根據(jù)患者實際情況和需要酌情輸入，最好在取血后30分鐘內(nèi)輸入。血小板取回后應(yīng)在30分鐘內(nèi)立即快速輸入以達到止血的最佳效果。輸血同時在病人的頭部及全身大血管處用暖熱水袋墊敷料保暖。每15min測直腸溫度1次。本組共有4例發(fā)生低體溫（直腸溫度低于30℃），經(jīng)加強血液輸入前復(fù)溫與局部保暖后均順利復(fù)溫。

2.3 枸櫞酸鈉輸入過多 大量輸血時庫血中加入的枸櫞酸鈉可使毛細血管張力降低，降低血液中鈣離子的濃度，抑制凝血。護理措施：需嚴密觀察患者有無手足搐搦、心率及血壓下降，出現(xiàn)低血鈣表現(xiàn)時立即補鈣。本組26例均為急診手術(shù)，多數(shù)具有血容量不足甚至休克的情況。我們采取每輸入1000ml紅細胞補充10%葡萄糖酸鈣10ml預(yù)防，效果滿意，本組有2例出現(xiàn)手足搐搦、心率變慢，分析與患者失血性休克、存在低氧血癥與酸中毒有關(guān)，經(jīng)及時補鈣后2例均迅速好轉(zhuǎn)。

2.4 急性循環(huán)超負荷 由于急診手術(shù)患者往往病情危重，輸血速度過快、輸血量過大，使循環(huán)血量短時間內(nèi)急劇增加，易于出現(xiàn)急性循環(huán)超負荷，表現(xiàn)為急性左心功能不全甚至肺水腫。護理措施：盡量平均分配全程血量，年老及有心臟基礎(chǔ)病患者適當減低輸血速度，輸血時嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓，雙肺呼吸音、中心靜脈壓與尿量等，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生并配合相應(yīng)護理。本組有2例在大量輸血過程中出現(xiàn)呼吸急促、雙肺濕音，中心靜脈壓達25mmHg，2例均為老年患者，經(jīng)配合醫(yī)生及時強心、利尿、擴管處理后均迅速緩解。

3 結(jié)論

急診手術(shù)大量輸血患者病情危重，輸血對挽救患者生命起到非常重要的作用。手術(shù)室護士應(yīng)該熟練掌握大量輸血帶來的許多與常規(guī)輸血不同的特殊并發(fā)癥。加強輸血過程中的動態(tài)監(jiān)護與護理，及早發(fā)現(xiàn)問題，配合醫(yī)生及時處理，是預(yù)防、控制大量輸血特殊并發(fā)癥的有效措施，是提高救治成功率的關(guān)鍵。

［1］角述蘭，陳晴莎,杜斌.大量輸血后纖維蛋白原和血小板的臨床觀察［J］.當代醫(yī)學,2010,5(15):17-18.

［2］王碩,王欣然,韓斌如.大量輸血病人并發(fā)出血的護理進展［J］.中華護理雜志,2006,2(2):168-169.