程黎陽，謝正勇

快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化組合措施，以減少病人的創(chuàng)傷應(yīng)激，使病人獲得快速康復(fù)。作為一種外科新理念或原則，F(xiàn)TS的出現(xiàn)和應(yīng)用不過10余年，但研究已證明:顛覆了近百年來圍手術(shù)處理常規(guī)的FTS顯著改善了外科病人的預(yù)后，加速了術(shù)后康復(fù)進程，縮短了住院時間，減少了并發(fā)癥發(fā)生率［1－5］。因此，F(xiàn)TS目前在歐美國家得到極力推崇，極可能與當(dāng)年的微創(chuàng)外科理念一樣，成為外科臨床的新法則，使許多外科疾病的臨床治療模式發(fā)生革命性的變化。但FTS在同樣注重應(yīng)激和康復(fù)的創(chuàng)傷救治中的研究和應(yīng)用目前幾乎還是空白，本文結(jié)合作者研究［6－8］及有限的文獻對FTS應(yīng)用于創(chuàng)傷救治的機制及可行性等論述如下。

1 研究背景

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不少疾病已逐步得到控制，而機械力所致的創(chuàng)傷卻有增無減，已成為人類繼心臟疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病之后的第4位死亡原因。尤其在當(dāng)前形勢下，頻發(fā)的自然災(zāi)害、生產(chǎn)和交通事故、治安和刑事案件以及恐怖事件所致的各類創(chuàng)傷的救治是擺在醫(yī)務(wù)人員面前的一項突出而艱巨的任務(wù)。戰(zhàn)傷是一種特殊的創(chuàng)傷，雖有其自身特點，但在許多方面與創(chuàng)傷都有共性或相似性，屬于創(chuàng)傷范疇。創(chuàng)傷外科學(xué)歷史悠久，已有比較成熟的救治理論和方法，但進入21世紀以后，新的外科理念和技術(shù)如微創(chuàng)外科(minimal invasive surgery，MIS)和損害控制外科(damage control surgery，DCS)在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用，改善了創(chuàng)傷的救治效果，甚至改變了創(chuàng)傷救治的根本理念［9］。而作為與MIS和DCS有異曲同工之妙，或者說是在MIS和DCS之后更進一步的FTS新理念，還主要在單一、典型的擇期手術(shù)和無嚴重營養(yǎng)不良及器官功能障礙病人中實施，尚未將其推廣應(yīng)用到急診、嚴重創(chuàng)傷和感染等急危重癥中［10］。目前FTS所倡導(dǎo)的部分措施在創(chuàng)傷救治中實際已有應(yīng)用，并被證明是行之有效的，但未被納入 FTS范疇［11］，只在創(chuàng)傷骨科中可見極少量報道［3，12－15］，其他領(lǐng)域尚為空白，其應(yīng)用的可行性、安全性、有效性及具體方法和機制等均極待探討，特別是能否在進一步實踐和深入研究的基礎(chǔ)上，將其在理論上提升為創(chuàng)傷救治的新理念，在實踐上延伸為創(chuàng)傷救治的新標準，尚需大量艱辛的工作和總結(jié)。

2 FTS在創(chuàng)傷救治中應(yīng)用的機制及適用性

Wilmore和Kehlet［16］的研究證實:大多數(shù)術(shù)后器官功能障礙及并發(fā)癥與手術(shù)誘發(fā)的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。應(yīng)激是機體受到物理創(chuàng)傷、化學(xué)損害、機械損傷或情緒影響而引起神經(jīng)、內(nèi)分泌及內(nèi)穩(wěn)態(tài)的改變。應(yīng)激信息由傳入神經(jīng)傳至下丘腦，既而經(jīng)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)而使兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，同時也有炎癥遞質(zhì)、細胞因子的改變，除導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)外，還可以影響多臟器和系統(tǒng)，包括促進分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔(dān)，甚至誘發(fā)多臟器功能不全。無疑，術(shù)后康復(fù)是否順利、迅速與手術(shù)及圍手術(shù)期處理所致的創(chuàng)傷應(yīng)激程度直接相關(guān)。因此，基于應(yīng)激決定預(yù)后原理而提出的FTS新理念可以視為適用于所有外科領(lǐng)域，包括使創(chuàng)傷傷員受益的外科共同法則，目前在胃腸、泌尿、心胸、婦產(chǎn)及骨科等外科專業(yè)應(yīng)用FTS技術(shù)所取得的良好效果已經(jīng)證明了這一點［1－5］。創(chuàng)傷的病理生理本質(zhì)是創(chuàng)傷應(yīng)激，創(chuàng)傷后依損傷程度不同而出現(xiàn)的局部或全身反應(yīng)，實質(zhì)上都是機體對致傷因子所產(chǎn)生的應(yīng)激性保護性反應(yīng)，但反應(yīng)過度，就會給機體造成不良影響，引起并發(fā)癥，影響預(yù)后及治療效果，甚至導(dǎo)致傷員死亡。因此，盡快消除致傷因素以減輕應(yīng)激，盡量控制手術(shù)損傷應(yīng)激對機體的二次打擊，成了創(chuàng)傷救治的重要原則，這也正是DCS和MIS能創(chuàng)造成功搶救嚴重傷員“奇跡”的機制所在。而FTS新理念的核心也是控制圍手術(shù)期各種創(chuàng)傷所致的應(yīng)激，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進傷病員快速全面的康復(fù)，因此，F(xiàn)TS新理念與創(chuàng)傷救治原則不謀而合，并有可能在更加注重應(yīng)激的創(chuàng)傷救治中，取得較其他外科疾病更好的治療效果。

3 FTS是DCS和MIS的拓展與延伸

以腔鏡外科技術(shù)、內(nèi)鏡治療和介入技術(shù)為代表的MIS使傳統(tǒng)外科邁入了微創(chuàng)化時代，外科手術(shù)所致創(chuàng)傷及其造成的應(yīng)激反應(yīng)大大減輕。而對嚴重創(chuàng)傷，既往DCS主張對此類已處于機體極限狀態(tài)，代償能力極差，無法耐受確定性手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷和應(yīng)激者，采取分期救治的原則，首先控制出血和污染，然后是復(fù)蘇和生命支持，待生理狀態(tài)穩(wěn)定后再進行確定性手術(shù)。美軍在伊拉克戰(zhàn)爭中首次將DCS應(yīng)用于戰(zhàn)創(chuàng)傷救治，創(chuàng)造成功搶救嚴重傷員的“奇跡”，改變了戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的根本理念。然而，上述理念還都只是單純從外科手術(shù)的角度考慮如何減少手術(shù)創(chuàng)傷對病人的打擊。而FTS理念認為，外科手術(shù)病人的應(yīng)激來自圍手術(shù)期的多方面，從病人了解自己病患、需要外科手術(shù)的那一刻起，焦慮、緊張，應(yīng)激就已經(jīng)產(chǎn)生，并影響整個治療過程。除此之外，麻醉、補液、低溫、饑餓、低血糖、疼痛、各種導(dǎo)管以及手術(shù)等圍手術(shù)期的各種生理反應(yīng)和處理手段無不刺激機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，并對治療效果產(chǎn)生影響［10］。因此，F(xiàn)TS在手術(shù)這個環(huán)節(jié)上也提倡微創(chuàng)化原則并注重損傷應(yīng)激的控制，從這個層面上講，F(xiàn)TS已包含了MIS和DCS理念，但FTS更在術(shù)前和術(shù)后綜合應(yīng)用優(yōu)化組合各種有效措施，盡可能減輕對機體生理的干擾，進一步降低和控制病人圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后的快速康復(fù)。所以，F(xiàn)TS至少在控制損傷應(yīng)激方面是DCS和MIS理念的拓展和延伸，甚至可以認為FTS是在DCS和MIS基礎(chǔ)上發(fā)展起來的外科新理念。以著重控制手術(shù)本身對患者損傷應(yīng)激為原則的DCS和MIS已使創(chuàng)傷救治水平得以顯著提高，那么在此理念之上、全方位控制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的FTS，應(yīng)該適用并可進一步提升創(chuàng)傷救治的質(zhì)量和水平。國內(nèi)有學(xué)者將FTS和DCS同時應(yīng)用于前列腺電切術(shù)和肝癌手術(shù)，但在論述FTS與DCS、MIS的關(guān)系時，基本上是將其置于平行的層面同等看待，而未在縱深方向挖掘三者的區(qū)別［17－18］。國外文獻未見FTS與DCS和MIS關(guān)系的闡述，但在不少研究腹腔鏡技術(shù)在FTS中應(yīng)用價值的報道中，多數(shù)學(xué)者似乎把FTS與作為MIS典型技術(shù)的腹腔鏡手術(shù)截然分割［19－20］。我們認為不應(yīng)該在 FTS和MIS間存有困惑，雖然目前的研究尚不能明確MIS于FTS是“錦上添花”還是“純屬多余”，但需要說明的是，通過MIS使手術(shù)微創(chuàng)化是FTS本身的重要內(nèi)容之一，包含MIS的FTS方案在理論上應(yīng)該更完善，在實踐上應(yīng)該是今后 FTS的方向之一［21－22］。

4 FTS提倡的各項措施在創(chuàng)傷救治中的可能應(yīng)用

創(chuàng)傷(包括戰(zhàn)傷)的救治雖有共性規(guī)律和原則，一般包括急救及后續(xù)治療，但具體方法依傷情和傷類而異。在創(chuàng)傷后黃金1小時內(nèi)及時和正確的急救對創(chuàng)傷救治十分重要，輕中度創(chuàng)傷一般急救的主要內(nèi)容是采取保護性措施，防止再損傷和避免細菌污染，包括傷口止血、包扎、固定等，其目的之一是減輕創(chuàng)傷應(yīng)激(如固定和止痛等)，這正是FTS關(guān)注的核心所在。傳統(tǒng)觀念認為創(chuàng)傷后疼痛是機體的一種正常防御反應(yīng)，只有當(dāng)患者疼痛較劇烈時才給予處理，而在FTS觀念中，疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激性心理和生理反應(yīng)可引起一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，直接關(guān)系到傷員的預(yù)后，因此FTS十分重視和提倡外科病人的徹底止痛。賴紅梅等［11］研究發(fā)現(xiàn)有效止痛可降低嚴重創(chuàng)傷患者的應(yīng)激性高血糖，其實已是FTS在創(chuàng)傷救治中的具體應(yīng)用。嚴重創(chuàng)傷往往累及重要臟器，并有呼吸或循環(huán)功能障礙，其急救重點在呼吸和循環(huán)及重要臟器功能的維護，緊急剖胸或剖腹止血、肋骨骨折固定及手術(shù)排除血氣胸等均可能是該階段重要的救治手段，進行損害控制性復(fù)蘇或機械通氣，以及后續(xù)確定性手術(shù)治療前后都可以引入FTS新理念和新方法。FTS的具體方案并無固定模式，今后更多經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有助減輕應(yīng)激，加速術(shù)后康復(fù)進程的手段和措施均可納入FTS范疇，如術(shù)前予單劑量腎上腺皮質(zhì)激素或β－受體阻滯劑，術(shù)后應(yīng)用生長激素等，可進一步阻斷應(yīng)激信號和促進組織愈合，使創(chuàng)傷救治的FTS治療方案更為合理和完善。以下所列出的僅僅是可應(yīng)用于創(chuàng)傷救治的目前在結(jié)直腸手術(shù)中較為成熟的FTS處置方案，這些措施可能并不全部適用創(chuàng)傷個體救治，其可行性及有效性也有待進一步探討，但只要能減輕創(chuàng)傷病人的應(yīng)激反應(yīng)，加速其康復(fù)，就可視為FTS應(yīng)用的適應(yīng)證。

4．1 術(shù)前 (1)因事發(fā)突然，創(chuàng)傷病員往往處于極度焦慮、緊張、痛苦甚至恐懼之中，機體和心理都受到了嚴重創(chuàng)傷，積極的宣教和心理干預(yù)以及適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜措施，將極大提高手術(shù)耐受能力，有效緩解創(chuàng)傷疼痛，加速術(shù)后康復(fù);(2)FTS將術(shù)前禁水時間縮短至2h，而創(chuàng)傷病員多數(shù)處于饑餓和脫水狀態(tài)，在積極準備急診手術(shù)前，予以口服適量的液態(tài)碳水化合物，可以有效緩解患者的饑餓和口渴，減輕術(shù)后的胰島素抵抗［23］;(3)FTS認為即便是擇期結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)前也不必常規(guī)進行嚴格的腸道準備［24］，因此，在創(chuàng)傷救治的腸道手術(shù)時，無須因未進行腸道準備而輕易放棄Ⅰ期腸切除和腸吻合的機會。

4．2 術(shù)中 (1)既往麻醉醫(yī)師在急危重創(chuàng)傷救治手術(shù)時，多用全麻，但硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛是FTS的基石，單用或聯(lián)用中胸段硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛有利于減少全麻藥物的用量，并通過阻滯交感神經(jīng)來減少應(yīng)激反應(yīng)和減輕術(shù)后腸麻痹，減少術(shù)后的惡心嘔吐，緩解術(shù)后疼痛［25］;(2)FTS提倡通過腔鏡進行腹腔探查，應(yīng)用介入技術(shù)進行栓塞止血，以及通過恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口選擇、綜合無血術(shù)野技術(shù)、保護組織、輕柔操作、銳性分離等，盡量使手術(shù)微創(chuàng)化，可進一步減輕手術(shù)所致創(chuàng)傷應(yīng)激;(3)創(chuàng)傷時的傷口和腹腔的大面積暴露、清創(chuàng)時涼水沖洗、因休克而大量輸入未加溫的液體等極易使創(chuàng)傷傷員術(shù)中處于低溫狀態(tài)，而低溫是危重創(chuàng)傷的死亡三聯(lián)征之一，因此，現(xiàn)行FTS的術(shù)中保溫措施特別適用于創(chuàng)傷救治;(4)創(chuàng)傷可合并失血甚至休克，既往多在術(shù)中大量輸血輸液，但FTS根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)研究成果，提倡控制術(shù)中輸液［26］，嚴格掌握輸血指征，盡量采用血液代用品，減少異體血輸入。

4．3 術(shù)后 (1)不常規(guī)留置或盡早拔除胃管、尿管或腹腔引流管等;(2)提倡早期進食和下床活動;(3)充分止痛等。

5 FTS在創(chuàng)傷救治中應(yīng)用和研究的必要性及意義

現(xiàn)代戰(zhàn)爭引發(fā)的戰(zhàn)傷因為不同作戰(zhàn)模式和新型武器的使用，致傷的強度與深度、途徑與范圍以及救治的難度都發(fā)生了質(zhì)的變化，傷員數(shù)量增多，而且多數(shù)戰(zhàn)傷為嚴重多發(fā)傷和復(fù)合傷，往往合并多臟器傷、嚴重感染和休克等。新形勢下，非戰(zhàn)爭的軍事行動已逐漸成為我軍承擔(dān)的常規(guī)任務(wù)，各種因素所致的創(chuàng)傷傷員也成了軍隊醫(yī)院平時的重要救治對象。目前的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治技術(shù)盡管已有長足進步，但對救治難度較大的急危重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷病員，救治的成功率較低、救治的周期也較長，并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，已不能充分滿足和應(yīng)對現(xiàn)代戰(zhàn)爭及非戰(zhàn)爭條件下(戰(zhàn))創(chuàng)傷的救治需求，因此，引入、研究和應(yīng)用更先進的FTS治療模式，進一步提升(戰(zhàn))創(chuàng)傷的救治水平，提高治愈率和歸隊率，降低傷死率和致殘率，縮短救治周期，維護戰(zhàn)斗力和勞動力，既是(戰(zhàn))創(chuàng)傷救治的臨床需要，也是FTS今后的研究方向，并有可能拓展成為(戰(zhàn))創(chuàng)傷救治的新思路。

由我們首先總結(jié)出來的FTS在擇期手術(shù)中所體現(xiàn)出的“多”、“快”、“好”、“省”的治療效果［7］，對(戰(zhàn))創(chuàng)傷的救治將具有更加重大的意義，有可能徹底改變目前(戰(zhàn))創(chuàng)傷的外科救治現(xiàn)狀。其“快”和“多”無論在平時和戰(zhàn)時均可縮短創(chuàng)傷的救治周期，使傷病員盡快全面康復(fù)，重新投入戰(zhàn)斗或回歸社會，并因其治療和周轉(zhuǎn)加快，將在同等救治力量和規(guī)模的條件下，使更多的傷病員得到及時的救治，應(yīng)對并滿足現(xiàn)代戰(zhàn)爭和非戰(zhàn)爭條件下可能產(chǎn)生的大批量傷員的救治需求。FTS的“好”是因為盡可能采用了符合人體生理的處置方法，控制了不良應(yīng)激反應(yīng)，使傷病員在救治過程中痛苦少，風(fēng)險小，并發(fā)癥發(fā)生率低，把創(chuàng)傷對傷病員的身心損害減至最小程度。FTS在“好”的前提下，盡量“快”，從而“省”，在平時可節(jié)約和有效利用有限的醫(yī)療資源，而在戰(zhàn)時，對我國這樣一個發(fā)展中國家，降低戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的醫(yī)療成本，使有限的軍費支出發(fā)揮最大效益，將具有更加現(xiàn)實的重大意義。

6 FTS在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用及研究現(xiàn)狀

盡管國內(nèi)外迄今尚未在創(chuàng)傷救治中明確提出“快速康復(fù)創(chuàng)傷外科手術(shù)(fast-track trauma surgery)”的概念，但現(xiàn)有的少量報道中其實已經(jīng)可見FTS措施的具體應(yīng)用及價值，只是還未納入FTS范疇或在理論上提升至FTS理念。用“fasttrack surgery”和“trauma”或“war wound”作為關(guān)鍵詞可查及的英文文獻不足10篇，而且?guī)缀醵技性趧?chuàng)傷骨科方面［3，12－15］，其他創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷的 FTS 應(yīng)用均未見報道。其中，2009年Bail等［27］認為:基于新的骨接合技術(shù)，“快速康復(fù)”也適用于脆性或復(fù)雜粉碎性骨折等的治療，從而較為明確地提出了近似的“快速康復(fù)傷害外科(fast track casualty surgery)”概念;同年，Andersen等［12］強調(diào)了膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后加強止痛可以促進術(shù)后快速康復(fù);而國內(nèi)僅劉興東等［28］在2011年綜述了外科新理念(DCS和FTS)在腸道損傷救治中的應(yīng)用進展，指出了FTS倡導(dǎo)的術(shù)后止痛、止吐、早期活動和進食等系列處理可以加速腸損傷患者的術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，節(jié)省住院治療費用，這是唯一同時涉及FTS和損傷的一篇中文文獻，因此，F(xiàn)TS在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用及研究目前幾乎為空白。

7 結(jié)語

屬于二級學(xué)科的創(chuàng)(戰(zhàn))傷學(xué)有著系統(tǒng)的理論體系，其治療的具體方案也因傷情和傷類不同而千差萬別，任何一個理念或原則均無法覆蓋創(chuàng)傷救治的全部內(nèi)容。FTS畢竟還只是個新理念，即便是在目前應(yīng)用最成熟的結(jié)直腸外科都還不能作為處置金標準而列入臨床路徑，何況是應(yīng)用于創(chuàng)傷救治這個迄今尚無人涉及的領(lǐng)域?，F(xiàn)有的FTS研究及文獻還遠不足以支撐并將其樹立為創(chuàng)傷救治的新標準和新理念，我們只是基于FTS理念的先進性及其外科廣泛的適用性而提出一個新的思路，后續(xù)工作任重而道遠，需同道共同努力，加以驗證和總結(jié)。

［1］ Donohoe CL，NguyenM，Cook J，et al．Fast－ track protocols incolorectal surgery［J］．Surgeon，2011，9(2):95 － 103．

［2］ Magheli A，Knoll N，LeinM，et al．Impact of fast－ track postoperative care onintestinal function，pain，and length of hospital stay after laparoscopic radical prostatectomy［J］．J Endourol，2011，25(7):1143－1147．

［3］ Otte KS，Husted H，Orsnes T，et al．Bilateral simultaneous total hip arthroplasty ina fast track setting［J］．Hip Int，2011，21(3):336 －339．

［4］ Cascales Campos PA，Gil Martínez J，Galindo Fernández PJ，et al．Perioperative fast track program inintraoperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy(HIPEC)after cytoreductive surgery inadvanced ovariancancer［J］．Eur J Surg Oncol，2011，37(6):543 －548．

［5］ Yamasaki Y，Shime N，Miyazaki T，et al．Fast－ track postoperative care for neonatal cardiac surgery:a single － institute experience［J］．J Anesth，2011，25(3):321 －329．

［6］李艷華，程黎陽，謝正勇，等．快速康復(fù)外科新理念在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用［J］．中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12(5):405 －408．

［7］程黎陽，胡文魁，申東翔．快速康復(fù)外科新理念給醫(yī)院管理帶來的啟迪［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(11):823 －826．

［8］李艷華，程黎陽，謝正勇，等．胃腸手術(shù)后排尿功能障礙的綜合防治［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(2):191 －193．

［9］陳曉寧，姜洪池．損傷控制外科在我國的開展現(xiàn)狀及值得注意的幾個問題［J］．中國普通外科雜志，2010，19(10):1143 －1145．

［10］黎介壽．對Fast－track surgery(快通道外科)內(nèi)涵的認識［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87(8):515 －517．

［11］賴紅梅，洪玲，李妮，等．兩種不同止痛方案對骨科嚴重創(chuàng)傷患者應(yīng)激性高血糖的影響［J］．現(xiàn)代診斷與治療，2010，21(1):10－12．

［12］ AndersenLO，Gaarn－ LarsenL，KristensenBB，et al．Subacute painand functionafter fast－ track hip and knee arthroplasty［J］．Anaesthesia，2009，64(5):508 －513．

［13］ Husted H，Otte KS，KristensenBB，et al．Fast－ track revisionknee arthroplasty［J］．Acta Orthop，2011，11．［Epub ahead of print］PMID:21561311．

［14］ Husted H，TroelsenA，Otte KS，et al．Fast－track surgery for bilateral total knee replacement［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2011，93(3):351－356．

［15］ Kosar S，SeelenHA，HemmenB，et al．Cost－ effectiveness of anintegrated ＇fast track＇rehabilitationservice for multi－ trauma patients involving dedicated early rehabilitationinterventionprograms:design of a prospective，multi－centre，non－randomised clinical trial［J］．J Trauma Manag Outcomes，2009，3:1．

［16］ Wilmore DW，Kehlet H．Management of patients infast track surgery［J］．BMJ，2001，322(7284):473 － 476．

［17］謝滿平，李建忠，任恒寬，等．加速康復(fù)外科結(jié)合損傷控制性手術(shù)理念在高齡患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的價值探討［J］．腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):75 －77．

［18］余繼海，許戈良，馬金良，等．損傷控制和加速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌合并肝硬化手術(shù)治療中的價值［J］．肝膽外科雜志，2010，18(1):19 －22．

［19］ Lindsetmo RO，Champagne B，Delaney CP．Laparoscopic rectal resections and fast－ track surgery:what canbe expected［J］．Am J Surg，2009，197(3):408 －412．

［20］ Slim K，F(xiàn)ingerhut A．Laparoscopy or fast－ track surgery，or both［J］．Surg Endosc，2009，23(3):465 －466．

［21］ Campagnacci R，Patrizi A，Piangatelli C，et al．A flexible concept of fast track surgery for laparoscopic colorectal resections［J］．Minerva Chir，2010，65(6):609 －617．

［22］ Gash KJ，Goede AC，Chambers W，et al．Laparoendoscopic single －site surgery is feasible incomplex colorectal resections and could enable day case colectomy［J］．Surg Endosc，2011，25(3):835 －840．

［23］ Kaska M，Grosmanová T，Havel E，et al．The impact and safety of preoperative oral or intravenous carbohydrate administrationversus fasting incolorectal surgery—a randomized controlled trial［J］．WienKlinWochenschr，2010，122(1 －2):23 －30．

［24］ Wille－ JorgensenP，Guenaga KF，Matos D，et al．Pre － operative mechanical bowel cleansing or not?anupdated meta－analysis［J］．Colorectal Dis，2005，7(4):304 －310．

［25］ White PF，Kehlet H，Neal JM，et al．The role of the anesthesiologist infast－track surgery:from multimodal analgesia to perioperative medical care［J］．Anesth Analg，2007，104(6):1380 －1396．

［26］ Holte K，F(xiàn)oss NB，AndersenJ，et al．Liberal or restrictive fluid administrationinfast－track colonic surgery:a randomized，doubleblind study［J］．Br J Anaesth，2007，99(4):500 －508．

［27］ Bail HJ，Mbius B，Haas NP．Fast track incasualty surgery［J］．Chirurg，2009，80(8):702 －705．

［28］劉興東，稽武，李寧．外科新理念在腸道損傷救治中的應(yīng)用進展［J］．東南國防醫(yī)藥，2011，13(1):59 －62．