姚元章

嚴(yán)重創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷，多為高能量、對(duì)全身生理狀態(tài)影響較大的一類(lèi)損傷，具有休克發(fā)生率高、死亡率高、易漏誤診、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。全球每年因嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡人數(shù)達(dá)500萬(wàn)之巨，成為美國(guó)0～40歲人群的第1位死亡原因，同樣也是我國(guó)城市和農(nóng)村人群死亡的五大原因之一［1］。因此，降低嚴(yán)重創(chuàng)傷的死亡率和傷殘率已成為全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)話題。在發(fā)達(dá)國(guó)家，相繼成立了區(qū)域性的創(chuàng)傷救治中心，傷員集中收治，救治設(shè)備齊全，保證了傷員的一體化、整體化救治，創(chuàng)傷救治體系已經(jīng)成為急救醫(yī)療服務(wù)體系(emergency medical service system，EMSS)中不可缺少的組成部分［2］。而在我國(guó)，雖然近年來(lái)有的地方也成立了區(qū)域性創(chuàng)傷救治中心和相對(duì)專(zhuān)業(yè)化的創(chuàng)傷救治單元，對(duì)提高創(chuàng)傷救治水平起到了明顯的推動(dòng)作用，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，還有較大差距，這與我國(guó)的國(guó)力是不相稱(chēng)的［3］。院前急救是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治鏈中非常重要的一環(huán)，也是創(chuàng)傷救治體系“三環(huán)理論”中的一個(gè)基本環(huán)節(jié)，是提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治成功率、降低死亡率的根本保證。本文結(jié)合筆者多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，探討創(chuàng)傷院前急救中幾個(gè)問(wèn)題，供參考。

1 創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)的“第一目擊者”急救

確切地說(shuō)，由受傷現(xiàn)場(chǎng)公眾提供的“第一目擊者”(first responders)急救應(yīng)屬于院前急救的范疇，但只能算是非專(zhuān)業(yè)或半專(zhuān)業(yè)，目前在國(guó)家EMSS中，越來(lái)越重視公眾的現(xiàn)場(chǎng)急救。由于許多突發(fā)疾病或意外傷害往往發(fā)生在行車(chē)途中、工作場(chǎng)所、居家、野外等環(huán)境，常常由于急救半徑過(guò)長(zhǎng)、路況及救護(hù)車(chē)等各種原因，使醫(yī)務(wù)人員不能及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)務(wù)人員很難充當(dāng)“第一目擊者”［4］。在我國(guó)近年來(lái)的災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援實(shí)踐證明，當(dāng)災(zāi)難發(fā)生時(shí)，再好的網(wǎng)絡(luò)、再快的急救運(yùn)輸都不如“第一目擊者”的緊急搶救和現(xiàn)場(chǎng)人員的自救與互救;而在平時(shí)，即使在健全的急救網(wǎng)絡(luò)社區(qū)內(nèi)，急救人員也很難確保每次在獲得報(bào)告后4min之內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，“第一目擊者”在醫(yī)生到達(dá)前能否正確施救變得至關(guān)重要［5-6］。因此，受傷現(xiàn)場(chǎng)由同伴或公眾進(jìn)行的急救對(duì)預(yù)后影響重大，如能在第一時(shí)間給予患者及時(shí)有效的急救措施，能大大降低院前患者的死亡率和傷殘率。我國(guó)在公眾現(xiàn)場(chǎng)急救培訓(xùn)方面才剛剛起步，國(guó)內(nèi)也僅少數(shù)城市在機(jī)場(chǎng)、車(chē)站等公共場(chǎng)所配置了初期急救設(shè)備［如自動(dòng)體外除顫器(AED)］［7］。美國(guó)不僅培養(yǎng)了7000多萬(wàn)人的“公眾急救者”，且在所有公共場(chǎng)所都放置了諸如AED這樣的急救設(shè)備，方便公眾急救時(shí)使用。認(rèn)為通過(guò)訓(xùn)練的“第一目擊者”急救能顯著改善病人及傷員的預(yù)后，在現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)及時(shí)實(shí)施基本的生命支持措施，嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生率居高不下，應(yīng)將第一目擊急救者的培訓(xùn)常態(tài)化和將其作為創(chuàng)傷醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分［8］。

2 創(chuàng)傷院前急救的時(shí)效性

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡存在“3個(gè)高峰”，使“創(chuàng)傷——時(shí)間依賴(lài)性疾病”這一理念被廣泛接受，說(shuō)明嚴(yán)重創(chuàng)傷救治存在救治“時(shí)間窗”，一旦時(shí)間延誤或超過(guò)了救治的時(shí)間窗，患者將失去最佳的搶救機(jī)會(huì)，傷死率、并發(fā)癥發(fā)生率將會(huì)增加［9］。所以，對(duì)于創(chuàng)傷院前急救來(lái)說(shuō)，時(shí)間就是生命。傳統(tǒng)的急救觀念往往使得處于生死之際的傷員喪失了最寶貴的幾分鐘、幾十分鐘“救命的黃金時(shí)間”，因此提倡和實(shí)施現(xiàn)代創(chuàng)傷救治的新概念和技能勢(shì)在必行。發(fā)達(dá)國(guó)家從受傷呼叫急救到急救人員到現(xiàn)場(chǎng)，需要5～10min時(shí)間，而在我國(guó)，城市在10min以上，而郊區(qū)更長(zhǎng)［10］。前期我們對(duì)近300例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急救的時(shí)效性進(jìn)行了初步研究，結(jié)果表明，傷后至入院時(shí)間平均在1h以上，雖然我們?cè)谠簝?nèi)通過(guò)時(shí)間等指標(biāo)管理方面做了較大努力，但客觀上已不可能保證患者在傷后“黃金1h”內(nèi)得到確定性治療。使用“零通過(guò)時(shí)間”理念，來(lái)評(píng)價(jià)創(chuàng)傷救治時(shí)間與救治效果之間的關(guān)系較為妥當(dāng)［11］。

3 創(chuàng)傷院前急救模式

創(chuàng)傷發(fā)生的突發(fā)性、緊迫性、救治環(huán)境的不確定性、傷情的復(fù)雜性等特點(diǎn)，使各國(guó)的創(chuàng)傷院前救治模式不盡相同，還沒(méi)有統(tǒng)一的救治模式。英美模式是“scoop and run”，即把傷員送給醫(yī)生，注重院前急救，能保證嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在數(shù)分鐘內(nèi)就能到達(dá)專(zhuān)業(yè)的創(chuàng)傷中心，認(rèn)為現(xiàn)場(chǎng)救治技術(shù)的運(yùn)用對(duì)改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)后可能是有害的，所以強(qiáng)調(diào)“搶了就走”，不在現(xiàn)場(chǎng)耽誤較多時(shí)間［12-13］;“stay and play”是以法德為代表的西歐模式，即把醫(yī)生送給病人，重視現(xiàn)場(chǎng)救治，這要求醫(yī)師要有一定的專(zhuān)業(yè)急救技術(shù)支撐，邊搶救邊轉(zhuǎn)運(yùn);在我國(guó)的急救模式卻是多種模式并存，但都缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但是，有一點(diǎn)是公認(rèn)的，即必須強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)急救，必須對(duì)危及生命的狀態(tài)進(jìn)行處理，一味盲目轉(zhuǎn)運(yùn)，必將增加死亡率。事實(shí)上，院前現(xiàn)場(chǎng)急救不可避免要延誤轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，不顧患者傷情立即轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)其不利，而停下來(lái)?yè)尵纫膊豢扇?。何時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)視情況而定，對(duì)于高能量損傷、創(chuàng)傷性休克的患者，如現(xiàn)場(chǎng)離醫(yī)院較遠(yuǎn)、估計(jì)需30min以上才能完成轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)者，應(yīng)力爭(zhēng)現(xiàn)場(chǎng)救治，待病情穩(wěn)定方考慮轉(zhuǎn)運(yùn)，盡量縮短運(yùn)送時(shí)間或邊運(yùn)邊救［14］。

4 院前傷情評(píng)估

院前急救時(shí)，要采取針對(duì)性的救治措施，需對(duì)傷情進(jìn)行初步評(píng)估，內(nèi)容包括:(1)迅速判斷傷員是否存在威脅生命的損傷，如呼吸道梗阻、開(kāi)放性氣胸、大出血等;(2)了解受傷原因、時(shí)間、部位、傷類(lèi)，受傷后主要癥狀;(3)全面而有重點(diǎn)地檢查，排除隱匿的損傷;(4)應(yīng)用評(píng)分工具對(duì)損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行正確的評(píng)價(jià)，分清優(yōu)先處理及后送順序。目前院前評(píng)分方法眾多，還沒(méi)有哪一種能兼顧較高的敏感性和特異性［15］。盡管如此，院前創(chuàng)傷評(píng)分極大地促進(jìn)了院前創(chuàng)傷患者的救治、院前急救研究、急救中心管理、專(zhuān)業(yè)發(fā)展和學(xué)術(shù)交流，它不僅客觀地評(píng)價(jià)院前創(chuàng)傷患者損傷的嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后，還可對(duì)治療措施、資源利用和質(zhì)量控制等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5 創(chuàng)傷院前急救的基本原則

(1)批量傷員時(shí)，應(yīng)成立現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)小組，有條件時(shí)應(yīng)快速創(chuàng)建一條安全有效的快速搶救通道;(2)先救命后治傷，先重傷后輕傷，先搶后救，搶中有救，盡快使患者脫離事故現(xiàn)場(chǎng);(3)控制出血，使用一切可以利用的敷料進(jìn)行臨時(shí)止血，推薦院前急救時(shí)用快速止血紗布堵塞或壓迫止血，可為進(jìn)一步生命支持提供安全、有效的保證［16］;如果不能控制，立即快速后送;(4)正確處理其它危及生命的損傷，如斷肢需止血后妥善包扎，舌后墜時(shí)應(yīng)將舌尖牽出;窒息患者應(yīng)清理呼吸道，行人工呼吸;對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后昏迷的病人(GCS=3)給予氣管插管可能會(huì)增加死亡率，除非傷員存在呼吸道梗阻［17］;腹腔脫出臟器要用浸濕布覆蓋，不要將其放回腹腔;連枷胸時(shí)用手或枕頭固定受傷區(qū)域;穿入身體的異物不能隨意拔除;胸部開(kāi)放傷用凡士林紗布包扎，如果發(fā)生張力性氣胸應(yīng)讓空氣排出，重新包扎;(5)批量傷員急救時(shí)，除正確檢傷分類(lèi)外，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行基本生命支持，必要時(shí)進(jìn)行高級(jí)生命支持。

6 創(chuàng)傷院前空運(yùn)救護(hù)

空運(yùn)救護(hù)是嚴(yán)重創(chuàng)傷轉(zhuǎn)運(yùn)的發(fā)展趨勢(shì)，發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用已相當(dāng)成熟，美軍在朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)、越南戰(zhàn)爭(zhēng)、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中大規(guī)模采用直升機(jī)空運(yùn)傷員，取得了很多成功經(jīng)驗(yàn)，空中急救成為美國(guó)平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷急救體系不可分割的重要組成部分［18］。而在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少，僅在軍隊(duì)(包括戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí))少量使用，國(guó)內(nèi)醫(yī)療單位很少使用直升機(jī)救援的主要問(wèn)題是擔(dān)心成本高、風(fēng)險(xiǎn)大、管理難度大等。相信隨著我國(guó)綜合國(guó)力的不斷提升，指揮、培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)化的不斷完善，空運(yùn)救護(hù)在不久的將來(lái)將會(huì)廣泛應(yīng)用于戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)［19］。筆者在1984年“兩山自衛(wèi)反擊作戰(zhàn)”中就參與了傷員的直升機(jī)、運(yùn)輸機(jī)空運(yùn)救護(hù)。實(shí)踐證明:直升機(jī)空運(yùn)救護(hù)具有速度快、機(jī)動(dòng)性強(qiáng)、飛行高度較低的優(yōu)點(diǎn)，大約比汽車(chē)快10倍，比火車(chē)快4倍，比艦艇快7倍，爭(zhēng)取了搶救時(shí)間;受氣候條件影響較小，在草原、沙漠地區(qū)都可著陸實(shí)施救護(hù)［20］;能將技能熟練的高級(jí)生命支持人員送達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，即時(shí)施救。特別是在救護(hù)路程遭遇交通堵塞、道路塌方(如“5.12”汶川地震救援)等情況時(shí)，空運(yùn)救護(hù)的優(yōu)越性就更加明顯;由于直升機(jī)機(jī)艙內(nèi)可配置氧氣、各種急救物品等，醫(yī)務(wù)人員在機(jī)上可以對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并采取相應(yīng)的救治手段，最大限度維持患者生命體征的穩(wěn)定。筆者認(rèn)為直升機(jī)空運(yùn)救護(hù)半徑在500km和1h飛行時(shí)間內(nèi)較合適，因?yàn)榭者\(yùn)救護(hù)同樣面臨一些需引起重視的問(wèn)題:(1)如噪音影響，實(shí)際上直升機(jī)空運(yùn)救護(hù)時(shí)的噪音是相當(dāng)大的，幾乎超出了醫(yī)務(wù)人員的承受能力，引起耳鳴、頭痛、頭暈、乏力，嚴(yán)重影響了隨機(jī)醫(yī)務(wù)人員間的交流和醫(yī)務(wù)人員與傷員的溝通;(2)暈機(jī)，這是直升機(jī)因氣流影響上下浮動(dòng)(加速度與減速度)引起，是不常上機(jī)工作的醫(yī)務(wù)人員面臨的又一挑戰(zhàn)，不停嘔吐、心悸、頭暈、上下左右不停晃動(dòng)等癥狀也嚴(yán)重影響了對(duì)傷員的觀察與救治;(3)特殊傷病員如耳、鼻受傷、腦外傷、胸外傷傷員因低氣壓變化和長(zhǎng)時(shí)間顛簸、震動(dòng)影響，可能會(huì)加重病情，應(yīng)限制轉(zhuǎn)運(yùn)或在空運(yùn)前作好處理，如胸部傷進(jìn)行良好固定，閉式引流改為單向活瓣式導(dǎo)管等。

7 院前急救后轉(zhuǎn)運(yùn)的注意事項(xiàng)

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人經(jīng)初期急救后，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，但在轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)注意:(1)開(kāi)放傷口需經(jīng)包扎、止血、骨折固定后方可轉(zhuǎn)送;(2)患者取平臥位，或根據(jù)傷情需要保持患者的特殊體位，如胸腔閉式引流后的半臥位等;(3)途中繼續(xù)給氧，保持呼吸道通暢;(4)確保靜脈通道通暢;(5)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，繼續(xù)途中搶救;(6)對(duì)于無(wú)法控制的胸、腹腔內(nèi)臟出血導(dǎo)致的低血壓狀態(tài)，應(yīng)采取低壓復(fù)蘇策略，以收縮壓80mmHg，平均血壓50～60mmHg，心率＜120次/min，SpO2＞96%即可;而伴有嚴(yán)重顱腦損傷及心腦血管疾病的老年人，平均血壓則以80～90mmHg為宜;(7)轉(zhuǎn)運(yùn)途中，應(yīng)與沿途醫(yī)院做好聯(lián)系，以便病情突然變化時(shí)就地?fù)尵群蛯?duì)醫(yī)療物品進(jìn)行必要的補(bǔ)充。

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