王彥明，李玉民，劉牛慶，李紅新，夏 勇，任慧勇，田 明

股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率占所有股骨骨折的4%，是較難治療的骨折之一。本文回顧了我科自2007年1月～2011年1月通過膝關(guān)節(jié)鏡輔助下逆行交鎖髓內(nèi)釘(retrograde intramedullary nailing，GSH)治療的48例股骨髁上骨折，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組48例，其中男性29例，女性19例;年齡21～77歲，平均57歲。左側(cè)22例，右側(cè)26例。致傷原因:道路交通傷24例，摔傷13例，墜落傷7例，砸傷4例。均為股骨髁上骨折，按AO/ASIF系統(tǒng)分類:A1型27例，A2型12例，A3型9例;其中閉合性骨折31例，開放性骨折17例，均為Ⅰ型。合并顱腦外傷3例，肋骨骨折、氣胸8例，失血性休克2例。傷后至手術(shù)時(shí)間6h～12d，平均2.7d。術(shù)前均行輕度屈膝位脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量8～10kg，維持3～7d。開放性骨折清創(chuàng)縫合后，靜脈輸入抗生素預(yù)防感染，1周后手術(shù)。所有病例均在關(guān)節(jié)鏡輔助下行股骨髁上GSH內(nèi)固定術(shù)。

2 治療

2.1 手術(shù)方法 患者仰臥位，患膝墊高使處于屈膝40°～50°位。連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉，所有患者均采用閉合復(fù)位或部分切開復(fù)位成功。常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡入路，采用外上側(cè)入路作為注水口，膝前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，前內(nèi)側(cè)入路置入探鉤、刨刀等操作器械，注意探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)有無合并損傷，若發(fā)現(xiàn)存在半月板、軟骨、交叉韌帶、髁間棘等損傷則一并處理。首先鏡下清理髁間窩內(nèi)肥大的脂肪墊、增生的滑膜及血凝塊等，充分顯露股骨髁切跡，然后沿髕腱正中作一2cm縱行切口，不切開關(guān)節(jié)囊，將直徑2mm導(dǎo)針由此穿過關(guān)節(jié)囊入關(guān)節(jié)腔。取髁間窩后交叉韌帶止點(diǎn)的前上方1cm處為進(jìn)針點(diǎn)，在C型臂透視輔助下確定進(jìn)針點(diǎn)位置后，將導(dǎo)針順股骨縱軸方向鉆入，C型臂X線機(jī)透視下確定其在髓腔中心。用8mm套管鉆沿導(dǎo)針方向開髓成功后，撤出套管鉆，髓腔銼從小到大依次擴(kuò)髓后選擇相應(yīng)直徑的髓內(nèi)釘打入(選用髓內(nèi)釘直徑一般＞10mm，最后擴(kuò)髓尺寸比所選髓內(nèi)釘直徑大1mm)，沿導(dǎo)針打入合適長度的髓內(nèi)釘，針尾陷入股骨髁間窩骨質(zhì)內(nèi)2～3mm為宜。C型臂透視證實(shí)骨折復(fù)位良好后拔除導(dǎo)針，通過髓內(nèi)釘外側(cè)附架上的定位器依次擰入近、遠(yuǎn)端鎖釘(近端應(yīng)用2枚鎖釘，遠(yuǎn)端應(yīng)用2枚或者3枚鎖釘交鎖固定)。對于骨缺損明顯的骨折，行骨折斷端自體髂骨打壓植骨術(shù)。反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，置負(fù)壓引流管24～48h，棉花腿加壓包扎。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后無需石膏或支具外固定，適當(dāng)抬高患肢，常規(guī)抗感染、止血治療，麻醉恢復(fù)后即可開始進(jìn)行下肢肌肉活動練習(xí)，術(shù)后第2天即可進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)，3d后可行持續(xù)被動運(yùn)動(CPM)機(jī)鍛煉，術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動度可達(dá)90°以上，術(shù)后4周扶拐部分負(fù)重下地行走，骨折愈合后棄拐行走，對于骨質(zhì)疏松患者應(yīng)適當(dāng)推遲負(fù)重時(shí)間。

結(jié) 果

本組48例全部得到隨訪，隨訪時(shí)間6～48個(gè)月，平均24.6個(gè)月。骨折愈合時(shí)間10～18周，平均14.9周;未出現(xiàn)傷口感染、脂肪栓塞，內(nèi)固定松動及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥;47例術(shù)后1年骨折愈合佳，膝關(guān)節(jié)屈伸活動度達(dá)到0°～120°，再次在關(guān)節(jié)鏡下行髓內(nèi)釘取出術(shù)，1例77歲合并糖尿病和嚴(yán)重的骨折疏松患者術(shù)后出現(xiàn)延遲愈合，經(jīng)綜合治療于術(shù)后1.5年后愈合;余未出現(xiàn)骨不連、畸形愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、髓內(nèi)釘松動、折斷及關(guān)節(jié)內(nèi)感染病例。膝關(guān)節(jié)活動功能按Kolment評分標(biāo)準(zhǔn)［1］，本組優(yōu)27，良18例，可2例，差1例;優(yōu)良率93.7%。

討 論

股骨髁上骨折臨床上較常見，由于其解剖結(jié)構(gòu)臨近膝關(guān)節(jié)，常伴隨股四頭肌及周圍軟組織損傷，無論是否切開關(guān)節(jié)腔都會影響到膝關(guān)節(jié)功能［2］。過去采用牽引、石膏外固定等非手術(shù)治療常影響膝關(guān)節(jié)活動度，預(yù)后不佳而較少使用。目前主要的治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，如95°角鋼板、股骨髁支持鋼板、動力髁螺釘(DCS)、松質(zhì)骨螺釘?shù)?，但是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因切口大，出血多，手術(shù)時(shí)間長，同時(shí)需要?jiǎng)冸x較多的軟組織及暴露骨膜，影響骨外膜血運(yùn)，有可能造成骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合或感染等。Henry等［3］較早提出應(yīng)用GSH治療股骨髁上骨折，由于其力臂短，且為中心型固定，對骨折穩(wěn)定性好，且血供破壞少，伸膝裝置影響小，利于骨折愈合及膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)，但其開放手術(shù)對膝關(guān)節(jié)損傷大，膝前小切口髓釘盲穿技術(shù)又容易損傷關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，且關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷及疾患不能同時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。Richard等［4］應(yīng)用該技術(shù)治療23例，平均愈合時(shí)間3個(gè)月，術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)活動度＜90°有3例，發(fā)生率為13%。顯然，影響膝關(guān)節(jié)功能是GSH的主要問題。Guerra等［5］首先將膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和GSH技術(shù)相結(jié)合治療股骨髁上骨折，由于無需切開膝關(guān)節(jié)，對伸膝裝置幾乎沒有影響，最大限度地保全了膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整及功能的恢復(fù)。后來又有多位學(xué)者報(bào)道應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)治療股骨髁上骨折獲得了滿意療效［6-7］。

我科自2007年1月～2011年6月采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下GSH治療48例股骨髁上骨折，術(shù)后經(jīng)過平均24.6個(gè)月的隨訪，骨折愈合時(shí)間平均14.9周，膝關(guān)節(jié)屈伸活動度達(dá)120°，按Kolment評分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后優(yōu)良率達(dá)93.7%，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果是基本一致的［6-9］。膝關(guān)節(jié)鏡下GSH治療股骨髁上骨折有以下優(yōu)點(diǎn):能直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，了解關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在其他損傷，并同時(shí)治療;能保證骨折的復(fù)位，在盡可能小的損傷關(guān)節(jié)的情況下精確找到髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)及避免操作過程中關(guān)節(jié)內(nèi)組織的損傷;能清除關(guān)節(jié)內(nèi)影響復(fù)位的骨軟骨碎片和纖維血凝塊，并可反復(fù)沖洗;手術(shù)創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)腔基本不暴露，感染機(jī)會少，能進(jìn)行早期的功能鍛煉，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快;骨折復(fù)位簡便、準(zhǔn)確，手術(shù)人員不需過多接受X線的輻射;不剝離骨膜，對骨折端血運(yùn)破壞小，骨折愈合快，一般不需植骨;骨折愈合后同樣可在關(guān)節(jié)鏡下將髓內(nèi)釘取出，避免了對膝關(guān)節(jié)的二次損傷;能最大程度地發(fā)揮逆行交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，并發(fā)癥少，住院時(shí)間減少。注意事項(xiàng):術(shù)者需熟練掌握膝關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)及GSH固定技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下開髓前應(yīng)先行骨折端切開復(fù)位，以便關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗液自髓腔進(jìn)入骨折端后排出體外，可防止沖洗液過多進(jìn)入肌間隙后因壓力過大導(dǎo)致術(shù)后肢體腫脹及骨筋膜室綜合征。術(shù)中應(yīng)注意釘?shù)拈L度與直徑的選擇，釘進(jìn)入髓腔應(yīng)合適，至少應(yīng)超過骨折近端5～7cm，否則達(dá)不到固定要求。釘過長或直徑與髓腔不匹配，易發(fā)生鎖釘放置困難。釘尾必須埋入膝關(guān)節(jié)軟骨下1～3mm，外留過長，屈膝90°時(shí)撞擊髕骨，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎，產(chǎn)生疼痛，影響膝關(guān)節(jié)活動，埋入過深影響骨折穩(wěn)定性。進(jìn)針點(diǎn)選擇應(yīng)在內(nèi)外髁中心處后交叉韌帶前方3～5mm處，進(jìn)針點(diǎn)偏后易損傷后交叉韌帶及腘血管、神經(jīng)，偏內(nèi)易導(dǎo)致膝內(nèi)翻，偏外易導(dǎo)致膝外翻。交鎖髓內(nèi)釘在膝關(guān)節(jié)內(nèi)置入時(shí)，應(yīng)是“插入”，切忌強(qiáng)行“打入”。股骨髁間應(yīng)力較大，髁間分離位移和剪切力不可忽視，對于骨缺損較多的骨折，應(yīng)同時(shí)植自體髂骨，穩(wěn)定鎖釘，防止肢體短縮，促使骨折愈合，本組9例植自體骨。老年患者因骨質(zhì)疏松，功能鍛煉強(qiáng)度不宜過大，負(fù)重不宜過早，以確保手術(shù)成功，應(yīng)選用足夠粗的交鎖髓內(nèi)釘，一般直徑應(yīng)在10mm以上，以防出現(xiàn)疲勞折斷。

關(guān)節(jié)鏡輔助下GSH治療股骨髁上骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合率高、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種較理想的股骨髁上骨折的治療方法。

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