馮文貴，王林輝，馮世友，彭建華，吳和明，萬 軍，沈德彬

（重慶市云陽縣中醫(yī)院 404500）

食管癌或賁門癌患者術前多數(shù)因進食困難和慢性消耗導致營養(yǎng)不良，術前很難糾正，術后及時進行營養(yǎng)支持顯得尤其重要。2005年1月至2011年6月，在經(jīng)左胸途徑行食管癌或賁門癌切除術中，本院嘗試同時經(jīng)膈肌行空腸造瘺置管128例，術后行腸內營養(yǎng)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共128例，其中男77例，女51例；年齡31～78歲，中位年齡56歲；食管癌位于胸上段11例，胸中段27例，胸下段52例，賁門癌38例。術后病理學檢查證實食管鱗癌和賁門腺癌。

1.2 手術方法 食管下段癌及賁門癌選擇經(jīng)左胸第7肋間后外側切口入路，食管中上段癌經(jīng)左胸第6肋間后外側切口及左頸胸鎖乳突肌前緣斜切口完成病變切除及胃食管吻合術，然后將患者背傾約30°～45°，術者于患者背側，左手經(jīng)膈肌切口繞到網(wǎng)膜下捫及屈氏韌帶后將遠側空腸提至膈上，距屈氏韌帶20～25cm處空腸對系膜緣用1號絲線縫雙層荷包，內層荷包直徑約0.8cm，兩荷包線開口分別朝向空腸遠近端，電刀于荷包中央造小孔，蚊式鉗擴大，將帶側孔的16號橡膠尿管或硅膠胃管，向腸腔遠端置入12～15cm，向造瘺管內注水證實其通暢性以后收緊內荷包線打結，外層荷包線收緊包埋后打結，留線與造瘺管末端對齊。左上腹皮膚距肋緣約3.0cm另切0.5 cm小口，右手伸入膈下支撐，彎血管鉗戳孔，右手順勢將鉗尖引至膈上，夾持造瘺管口與外荷包線自腹壁戳孔拉出，右手送腸造瘺處貼近壁層腹膜，將荷包線縫合固定于造瘺口皮下，另用4號絲線固定造瘺管于戳孔處，完成造瘺。

1.3 術后護理 本組造瘺用時8～15min，造瘺管接引流袋回病房。術后12h開始自造瘺管滴注糖鹽水200～300mL，維持水溫36℃；24h后灌注牛奶或米湯等流質飲食，日間2h一次，每次50mL；72h后胃腸功能多已恢復，根據(jù)體質量測算熱卡，熱量30～35kcal·kg－1·d－1，蛋白質含量占1.0～1.5g·kg－1·d－1，視情況逐日增量［1］，可加肉湯、蔬菜汁、果汁，或自制勻漿，一次50～200mL，每次灌注結束用20mL溫鹽水沖洗管腔后封管，保持造瘺管清潔通暢。

2 結 果

全組127例按計劃完成腸內營養(yǎng)支持。1例患者術后第9天私自拔管未再置，未出現(xiàn)腹膜炎等表現(xiàn)。1例因吻合口瘺留管堅持腸內營養(yǎng)4個月治愈。25例腸內營養(yǎng)早期出現(xiàn)惡心、腹脹、腹瀉等腸道情況，經(jīng)及時調整溫度、灌注速度后緩解。27例出現(xiàn)管道口感染，經(jīng)局部換藥后愈合。1例術后12h因呼吸衰竭死亡。治療中及拔造瘺管后未出現(xiàn)腹膜炎及腸梗阻等表現(xiàn)。術后根據(jù)經(jīng)口自然進食情況逐漸停止管飼，10d后拔除造瘺管。

3 討 論

3.1 空腸造瘺的必要性及安全性 食管癌術后禁食時間較長，營養(yǎng)支持的好壞直接關系到手術成敗，營養(yǎng)不良對傷口及吻合口影響較大，常引起愈合減慢甚至不愈合。食管癌術后營養(yǎng)支持途徑包括腸外營養(yǎng)（PN）和腸內營養(yǎng)（EN），兩者首選腸內營養(yǎng)（EN）［2］。PN費用高，營養(yǎng)效果不及EN，對心肺功能也有一定影響，且有感染性、代謝性、穿刺置管等方面諸多并發(fā)癥，臨床應用受到一定限制。隨著臨床營養(yǎng)支持研究的進展，人們已逐漸認識到胃腸道仍是吸收營養(yǎng)物質的最好途徑［3］。EN可改善腸黏膜屏障功能，提供谷氨酰胺等腸黏膜細胞所需要的組織特需營養(yǎng)，促進腸蠕動的恢復，與PN相比，價廉、簡便、有效、合乎生理［4］。相同熱量和蛋白質的EN較PN可以更為有效地改善腸瘺患者的營養(yǎng)狀況［5］。早期EN可促進創(chuàng)口愈合，能改善和維持消化道黏膜完整性，減少消化道潰瘍，較之PN循環(huán)干擾少，對技術設備要求低，并發(fā)癥少，易處理，且節(jié)省靜脈營養(yǎng)費用。手術的同時行空腸造瘺是術后實施腸內營養(yǎng)治療的理想途徑［6］。

3.2 不開腹空腸造瘺的優(yōu)勢 開腹手術時可直視下行空腸造瘺置管，操作較方便，但可能增加對患者創(chuàng)傷，同時也使手術時間延長。不開腹途徑食管或賁門手術實施腸內營養(yǎng)比較困難。臨床上多采取術中經(jīng)食管腔及胃腔、通過幽門置入十二指腸營養(yǎng)管的辦法。但置管困難是一個很難解決的問題，且術后患者易出現(xiàn)反流、不適或置管脫落等。為解決不開腹途徑食管癌或賁門癌術后腸內營養(yǎng)問題，本文探討經(jīng)膈肌行空腸造瘺，多數(shù)患者已不用高糖電解質液及“三升袋”，收到滿意效果［7］。該術式適于經(jīng)左胸入路，與食管或賁門癌手術同步，不需另行腹部切口，耗時少且置管位置確切，鼻咽部少置管有利于術后咳嗽排痰、防止肺部感染等并發(fā)癥。與十二指腸營養(yǎng)管相比不易堵塞和脫落，保留時間更長，且不需特殊耗材，尤其適合基層醫(yī)院開展。

3.3 操作要領及注意事項 （1）抓提空腸時應動作輕柔，靠近屈氏韌帶觸摸，手法輕柔而準確，盡量一次到位，以減少對腸壁的鈍傷及激惹，同時減少因機械摩擦所致胃周血管殘端出血的概率。（2）造瘺管向遠端腸腔置入12～15cm，腸曲不宜扭轉，更要避免造口于空腸遠端或回腸，收緊荷包線之前應證實造瘺管的通暢性。（3）縫外荷包可選用抗拉性更強的中絲線，尾線等長，方便與造瘺管一并引出皮下縫扎，妥善固定造瘺管，防止脫管和發(fā)生腸瘺、腹膜炎等。（4）營養(yǎng)液新鮮配制，避免細菌污染，最好1℃～4℃低溫保存，使用時加熱至36℃，盡量無菌操作以減少腸道感染的機會。（5）術前營養(yǎng)不良，預計術后切口可能愈合不佳、出現(xiàn)吻合口漏概率較大者最宜空腸造瘺。對于腹腔粘連重，出血多，耗時長，病情不穩(wěn)者，不宜增加手術項目，以盡快安全結束手術為妥。

［1］ 黎介壽.克羅恩病的營養(yǎng)支持［J］.腸外與腸內營養(yǎng)，2008，15（3）：129－130.

［2］ 李寧，黎介壽.外科營養(yǎng)近20年的進展和展望［J］.中國實用外科雜志，2002，22（1）：6－8.

［3］ 汪建平，詹文華.胃腸外科手術學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：85－86.

［4］ 黎介壽.腸內營養(yǎng)－－外科營養(yǎng)支持的首選途徑［J］.腸外與腸內營養(yǎng)，2003，10（3）：129－130.

［5］ 王革非，任建安，姜軍，等.腸瘺患者腸內營養(yǎng)需要量的臨床研究［J］.中國實用外科雜志，2004，24（5）：295－296.

［6］ 雷福明，劉京山，胡進才.經(jīng)空腸造瘺管實施腸內營養(yǎng)78例［J］.中國醫(yī)刊，2003，38（4）：37－38.

［7］ 馮文貴，王林輝.非開腹食管癌術后經(jīng)膈肌空腸造瘺［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（20）：160－162.