張志容

（重慶市豐都縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 408200）

1 臨床資料

病例1：女，69歲，農(nóng)民，因外陰塊物突出40年加重10年，伴疼痛10d入院。近5年曾使用子宮托治療，因陰道分泌物增多、異味，放棄使用。入院前10d感外陰部持續(xù)性脹痛，仍有較多陰道分泌物。以“子宮脫垂并陰道壁潰瘍”收入院。絕經(jīng)20年。查體：生命體征正常，全身各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺腹未發(fā)現(xiàn)異常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，膀胱充盈下囑咳嗽、屏氣無尿液溢出；排空膀胱后檢查見陰道前壁完全突出于陰道口外，黏膜明顯增厚，中央可見約3 cm×3 cm潰瘍面，表面有灰白色壞死組織附著，無活動性出血；陰道后壁完全突出于陰道口外，光滑；子宮頸及全部宮體脫出于陰道口外，宮頸輕度糜爛，宮體萎縮；脫出陰道口外的子宮與陰道壁不能還納，指肛檢查盆腔未捫及包塊，無壓痛。入院后肝膽、胰、脾、盆腔B超檢查無異常發(fā)現(xiàn)。陰道前壁潰瘍面邊緣活檢鏡下見：鱗狀細胞排列紊亂，極向消失，明顯異型性，間質(zhì)中浸潤明顯，無明顯角化珠，可見細胞間橋。病理診斷：（陰道前壁）低分化鱗狀細胞癌。宮頸活檢提示：慢性炎癥改變。入院診斷：（1）子宮脫垂（Ⅲ度）；（2）陰道前后壁脫垂（Ⅲ度）；（3）陰道前壁鱗狀細胞癌（Ⅰ期）。因患者及家屬放棄治療，亦拒絕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，經(jīng)對癥處理后回家，隨訪1年后病故。

病例2：女，56歲，農(nóng)民，因陰道塊物脫出超過10年，外陰血性分泌物增多1月門診求治?；颊咄怅幏置谖镌龆喽嗄辏驮\前1月外陰分泌物呈淡紅色血性。絕經(jīng)8年。查體：全身各淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺腹無異常發(fā)現(xiàn)。婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道前壁完全脫出于陰道口外，黏膜明顯增厚，近宮頸外口3 cm處見約1 cm×1 cm大小潰瘍面；陰道后壁全部脫出于陰道口外，光滑；宮頸及部分宮體脫出于陰道口外，宮頸口光滑，子宮略小，宮頸呈條索狀；雙附件區(qū)無壓痛，未捫及包塊。陰道前壁潰瘍面組織活檢，病檢報告：鏡下見鱗狀上皮異型性增生，細胞核大深染，明顯浸潤，可見角化珠。病理診斷：（陰道前壁潰瘍處）高分化鱗狀細胞癌。診斷：（1）子宮脫垂（Ⅱ度重型）；（2）陰道前后壁脫垂（Ⅲ度）；（3）陰道前壁鱗狀細胞癌（Ⅰ期）。病檢回報后，患者轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，診斷同前，經(jīng)手術(shù)治療后隨訪至今健在，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)與轉(zhuǎn)移。

2 討 論

2.1 原發(fā)性陰道惡性腫瘤少見，約占婦科惡性腫瘤的1%～2%，其中以陰道鱗狀上皮癌占多數(shù)，其發(fā)病年齡高峰在50～70歲，60歲以上占半數(shù)。其常發(fā)生于陰道后壁，菜花樣生長，尤其是近穹窿部，考慮與子宮托的使用與陰道分泌物此處聚集刺激有關(guān)[1]，而上述2例病例均為潰瘍型，發(fā)生在前壁，是否子宮脫垂并發(fā)陰道壁膨出患者發(fā)生前壁較多，有待進一步研究證實。陰道癌的病因至今不明，流行病學資料研究認為與病毒感染、慢性刺激、盆腔放射治療、免疫抑制、雌激素缺乏有關(guān)。子宮脫垂患者常并發(fā)陰道壁膨出，膨出的陰道壁因長期受摩擦或患者長期使用子宮托導致慢性刺激均有可能導致陰道壁潰瘍，演變成陰道上皮內(nèi)腫瘤，從而成為陰道癌的誘因。乳頭瘤病毒感染，尤其是16、18型可能被認為是宮頸、陰道癌瘤的啟動因子[2－3]。一般認為陰道癌有類似宮頸癌發(fā)病過程，即由上皮內(nèi)瘤變經(jīng)微小浸潤癌的過程[4]，而高危型HPV持續(xù)感染是陰道上皮內(nèi)瘤變的主要病因，陰道上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級是公認的癌前病變，如不予治療，可進展為陰道癌[5]。本院2008～2010年共收治子宮脫垂并發(fā)陰道壁膨出患者45例，經(jīng)陰式子宮切除術(shù)加陰道壁修補術(shù)，術(shù)后病檢發(fā)現(xiàn)陰道上皮內(nèi)瘤變3例。因此子宮脫垂并發(fā)陰道壁膨出患者應盡早治療，不僅可以提高生活質(zhì)量，更重要的是防止癌前病變的發(fā)生。對于并發(fā)陰道壁潰瘍患者不能單純考慮摩擦引起的潰瘍，術(shù)前必須常規(guī)行組織活檢，以防止陰道癌漏診；而對于陰道上皮內(nèi)瘤變患者，應定期隨訪及時治療，防止進展為陰道癌。

2.2 陰道癌最常見的癥狀是陰道流血和白帶增多，早期或陰道上皮內(nèi)瘤變患者常無癥狀。典型體征為陰道壁腫物，可為菜花狀、結(jié)節(jié)狀、糜爛狀或潰瘍狀病灶。病理組織活檢是診斷本病惟一可靠的方法。其病理類型主要是鱗癌、腺癌。由于原發(fā)性陰道癌少見，診斷陰道癌需注意排除來自女性其他生殖器官或生殖器官以外的轉(zhuǎn)移腫瘤。如果宮頸也有癌灶，原則上應診斷宮頸癌。另外需排除子宮內(nèi)膜癌陰道轉(zhuǎn)移，尤其當病理類型為腺癌時[6]。原發(fā)性陰道癌之診斷必須符合：子宮頸及其鄰近器官沒有癌；除外身體其他部位腫瘤陰道轉(zhuǎn)移；病灶位于陰道內(nèi)；如既往曾患宮頸癌，本次陰道癌則應距離浸潤性宮頸癌的手術(shù)治療后5年，距離宮頸原位癌術(shù)后2年，距離接受放射治療的宮頸癌應是10年以上。上述2病例均排除了身體其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移，且病灶位于陰道，病例1分別行陰道壁潰瘍面與宮頸活檢，排除了宮頸原發(fā)癌；而病例2因?qū)m頸光滑未行宮頸細胞學檢查，亦未留術(shù)前圖片，對于此類少見病例應在以后的工作中引起重視留取更多的臨床資料。

2.3 原發(fā)性陰道癌預后較差，影響陰道癌預后的因素有分期、腫瘤細胞分化程度、病灶部位、年齡、治療方式等，其中分期是其公認的預后影響因素。陰道癌總的5年生存率約50%。經(jīng)校正介入，5年生存率為：Ⅰ期85%～90%，Ⅱ期55%～65%，Ⅲ期30%～35%，Ⅳ期5%～10%[7]。岑堯等[8]分析國內(nèi)1 033例陰道癌病例，發(fā)現(xiàn)以中晚期病例占多數(shù)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分別是74.42%、60.94%、46.83%、9.23%。因此提高早期診斷率是提高療效的關(guān)鍵。盡管上述兩病例臨床分期相似，但其預后卻截然不同，與其細胞分化程度、年齡、治療方式不同密切相關(guān)。

2.4 子宮托是治療子宮脫垂非手術(shù)治療的常用方法，但由于長期使用，反復摩擦可為陰道癌的誘因，故對于有手術(shù)指征而無禁忌的患者，盡早手術(shù)治療不失為安全有效的治療方法。陰式子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)是目前治療子宮脫垂最佳的手術(shù)方式，術(shù)后并發(fā)癥少、療效高、復發(fā)率低，值得臨床推廣應用[9]。

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[3]Carson JF.Human genital papilloma infection：An evaluation of immunologic competence in the genital neoplasiapapilloma syndrome[J].Am J Obstet Gynecol，1986，155（4）：784.

[4]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學（臨床版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：558.

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[9]孟海燕，巴靜.陰式切除手術(shù)治療子宮脫垂的臨床體會[J].當代醫(yī)學雜志，2011，17（15）：7－8.