陳 杰，孫建明，葉玉姝，楊 慰

(上海市第七人民醫(yī)院 中醫(yī)科，上海 200137)

男性不育癥可能是多種綜合因素造成的結(jié)果，而不是一種獨立的臨床疾病。特發(fā)性不育是男性不育癥的一種，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，占男性不育癥的40%以上,一般只表現(xiàn)為少精子、弱精子和(或)畸形精子癥等精子質(zhì)量異常。正因為病因不明，該類患者通常只能接受一系列經(jīng)驗性藥物治療或輔助生育治療。本文主要針對特發(fā)性不育癥患者中西醫(yī)治療現(xiàn)狀進行綜述。

1 中醫(yī)治療特發(fā)性不育的現(xiàn)狀

1.1 補腎生精為治療大法 中醫(yī)學認為“腎藏精，主生殖”，腎精虧虛是導致男性不育癥的重要原因。腎分陰陽，腎陽是腎氣中的火力之源，是化生的動力所在；腎陰是為真陰，濡潤五臟，亦是精液、精子生成發(fā)育的物質(zhì)基礎。因此溫陽滋陰，補腎生精是中醫(yī)治療不育癥的大法。如李朝彬等[1]以《景岳全書》中左歸丸為基本方加減,由淫羊藿、熟地黃、山茱萸、枸杞子、菟絲子、車前子、當歸、黨參、黃芪、龜板膠、鹿角膠等組成生精湯，對陰陽兩虛型采用基本方治療；腎陽虛型由基本方加制附子、仙茅、人參等；腎陰虛型由基本方加旱蓮草、女貞子、丹參；治療少弱精子癥162例,總有效率86.96%。袁飛鋒[2]以熟地黃、黃芪、肉桂、枸杞子、山茱萸、杜仲、沙苑子、皂角刺、肉蓯蓉、甘草,海馬、鹿角膠等12味中藥組成溫腎益精，填髓壯陽的補腎強精湯，采用隨機單盲對照研究方法，治療少弱及不液化精子癥總有效率70%。王雷等[3]以生黃芪、山茱萸、當歸、熟地黃、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、韭菜子、肉桂、沙苑子、黃精、枸杞子、何首烏、紫河車等補腎生精中藥組方,與克羅米芬對照，治療146例不育少精癥患者，發(fā)現(xiàn)中藥組可以明顯提高療效，使女方妊娠率達到45.2%，同時患者精液中精子密度也明顯提高。

1.2 兼活血化瘀法 腎陰虛火旺，煎耗津血，致血滯脈絡而成瘀；腎陽虛不能溫煦、推動行血，亦致瘀阻經(jīng)絡。因此，無論腎陽虛或腎陰虛，都會發(fā)生因虛致瘀的情況。此外，男性不育日久往往影響夫妻感情，情志不遂更致氣滯血瘀。血行不暢，阻滯精道，精子排出受阻；且精血同源，氣血為精液生化之源，血瘀又致血虛，精失濡養(yǎng)而致精子活動力低下?；诖酥嗅t(yī)理論,目前也有許多醫(yī)家在補腎的同時注意加一些活血藥物。張大成等[4]在補腎生精、溫陽益氣的補腎嗣子湯中加入丹參、當歸等活血藥物,治療177例少弱精子癥患者，與克羅米芬對照，結(jié)果中藥治療組治愈率、總有效率為66.7%、95.0%，而對照組治愈率、總有效率為30.5%、75.0%。高艷君[5]自擬補腎化瘀方,在方中加入搜邪入絡的土鱉蟲、僵蠶等蟲類藥物,強調(diào)活血通絡的作用，治療45例男性不育癥，與維生素E對照，結(jié)果治療組總有效率為91.1%，對照組總有效率為37.8%,2組比較精子百分率、精子密度、直線速度、精子成活率,治療后較治療前均有明顯改善,治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組。

1.3 兼清利濕熱法 現(xiàn)代人過食肥甘厚味，或飲酒過度，濕熱內(nèi)生，逐漸影響精室、精絡，造成精液異常而致不育。特別是精液不液化伴有前列腺炎的患者。因此，清利濕熱也逐漸被應用到不育癥的治療中。潘秉余等[6]以萆 、龍膽草為主,組成清利濕熱的回春丹3號，治療86例濕熱型的男性特發(fā)性不育，結(jié)果總有效率94.2%。王斌等[7]在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)腎虛精虧兼濕熱阻遏型特發(fā)性不育較為多見，遂以菟絲子、肉蓯蓉、淫羊藿、澤蘭、澤瀉、藕節(jié)、丹參為方，與五子衍宗丸比較，結(jié)果精子濃度和活力均有改善，治療組總有效率為82.86%，高于對照組45.71%。

1.4 肝腎同源理論的應用 《素問·陰陽應象大論》云“腎生骨髓，髓生肝?！薄夺t(yī)宗必讀》云“乙癸同源，腎肝同治”。中醫(yī)認為肝藏血，腎藏精，精與血是互相資生的。腎精充足肝血就可以得到滋養(yǎng)；肝血充盈，使血能化精，腎精才能充滿。因此強調(diào)補腎生精的同時，應當注意疏肝解郁。龐保珍等[8]比較補腎方(五味子、覆盆子、何首烏、巴戟天、菟絲子、枸杞子、淫羊藿、熟地黃、川續(xù)斷、桑椹子)和補腎疏肝方(補腎方、柴胡、青皮、香附)對于不育癥患者的療效，結(jié)果補腎組63例，總有效率為82.5%,補腎疏肝組65例，總有效率為95.4%。劉培縣[9]選用六味地黃湯佐以枸杞子、菟絲子、巴戟天、淫羊藿、鹿角、鎖陽補腎填精益髓，并加用柴胡疏肝散疏肝郁、理氣散結(jié)，治療50例不育癥患者，對照組為他莫昔芬，結(jié)果治療組總有效率92%，對照組為76%。

2 西醫(yī)治療特發(fā)性不育的現(xiàn)狀

2.1 激素治療

2.1.1 雄激素 代表藥物為睪酮。睪酮在啟動和維持生精過程中起到重要的作用。目前有研究[10]表明小劑量睪酮無論在體外還是在體內(nèi)[11]均可以提高精子活力，而大劑量外源性睪酮[12]則會反饋抑制性激素分泌，導致雄激素分泌減少和生精功能減弱或停止。因此目前只采用小劑量的睪酮作為雄性激素補充療法。

2.1.2 抗雌激素藥物 代表藥物克羅米芬。該類藥物能夠激發(fā)腦垂體釋放LH和FSH，增加睪酮、降低雌二醇的水平，改善精液質(zhì)量。是目前最早和最常用的治療特發(fā)性不育的藥物之一，臨床研究[13]表明抗雌激素藥物能夠一定程度的改善精子質(zhì)量和活動度。

2.1.3 促性腺激素藥物 代表藥物為人絨毛促性腺激素(HCG)。HCG是一種LH類似物,可以刺激睪丸間質(zhì)細胞分泌雄性激素,刺激精子的發(fā)生。并且有研究[14]表明HCG可以改善精子超微結(jié)構(gòu)，改善精子的數(shù)量和質(zhì)量。目前臨床上主要將外源性促性腺激素用于促性腺激素水平正常的特發(fā)性不育少精癥患者上，以改善其精子的生成。

2.1.4 催乳素抑制劑 代表藥物為溴隱亭。其能使血漿PRL水平降為正常，使雄激素低下體征恢復及性功能得到改善。有研究[15]表明溴隱停聯(lián)合中藥效果可能更好，如五子衍宗丸、填精助育湯[16]，結(jié)果顯示能夠有效提高精子成活率及精子密度。

2.1.5 促性腺激素釋放激素 促性腺激素釋放激素(GnRH)能刺激LH或FSH合成及釋放，從而刺激雄激素生成，也能促進生精功能。目前有研究[17]報道短效GnRH皮下注射結(jié)合生精中藥可以共同改善垂體—下丘腦—睪丸性腺軸及睪丸局部FSH、LH、T的水平，改善生精功能，是對男性繼發(fā)性低促性腺激素型性腺功能低下癥可取的治療方式。

2.1.6 生長激素 生長激素(GH)是垂體分泌的激素,可以刺激機體釋放胰島素樣生長因子-I(IGF-I)，IGF-I作為精子生成過程的自然分泌/旁分泌生長因子而起作用。此外，GH可作用于男性生殖道的蛋白質(zhì)的合成，而精液蛋白質(zhì)與精子發(fā)育成熟密切相關，足量的蛋白質(zhì)能促進精子發(fā)生，并增強生精能力[18]，目前有小樣本報道[19]GH能提高特發(fā)性少弱精癥患者的精子密度和精子活率、精子活力，且無不良反應發(fā)生。

2.1.7 芳香化酶抑制劑 代表藥物阿那曲唑。芳香化酶抑制劑的主要作用是抑制芳香化酶將雄激素轉(zhuǎn)化成雌激素,而理論上雌激素/睪酮比例失調(diào)可能會導致精子產(chǎn)生受到損害。因此，芳香化酶抑制劑可以增加血清或睪丸內(nèi)睪酮水平，最終增強精子產(chǎn)生，目前有小樣本報道[20]證實此結(jié)論。

2.2 非激素治療

2.2.1 卡尼汀 代表藥物為左卡尼汀。左卡尼汀主要功能是攜帶、轉(zhuǎn)運活化的脂肪酸,為機體的各代謝活動提供能量。當精液中卡尼汀缺乏時，精子線粒體內(nèi)正常的氧化過程緩慢，為精子提供的能量降低，可導致精子存活力和運動能力明顯降低，進而可導致男性不育。目前有小樣本研究[21]證實左卡尼汀可以改善精子的存活力、運動能力。

2.2.2 甲基黃嘌呤藥物 代表藥物己酮可可堿。甲基黃嘌呤是一種磷酸二酯酶抑制劑,它可以抑制磷酸二酯酶分解環(huán)單磷酸腺苷(cAMP)。cAMP涉及到多種精子功能的調(diào)控，如精子尾部軸絲的運動，人精子與透明帶的結(jié)合能力等。有資料[22]顯示，這種藥物在體外能夠增強人類精液中精子的存活力、活力和存活時間，而在體內(nèi)，可能與其他藥物合用時效果會更加顯著[23]。

3 結(jié)語

目前用于治療特發(fā)性不育的西藥雖然種類繁多，但總體上來說，研究樣本偏小，且由于發(fā)病機制的不明，故采用經(jīng)驗性用藥的比例較大。而中醫(yī)依靠其完整的整體觀念理論及辨證體系，對于特發(fā)性不育癥的病因診斷依賴性低，因此在治療上有一定的優(yōu)勢，但是從文獻中看，目前研究仍停留在臨床報道或臨床觀察上，缺乏進一步的機制或?qū)嶒炇已芯?，并且選方用藥差異較大、可重復性差，比如同為補腎生精法，不同醫(yī)家所選藥物差別較大，這也直接限制了新藥的研發(fā)，因此今后中醫(yī)的研究方向，當著重在確立專證專藥專方及其進一步的實驗室研究上。

[1]李朝彬,鄭金鳳.生精湯治療少弱精子癥162例臨床報告[J].中國男科學雜志,2008,22(7):52-53.

[2]袁飛鋒.補腎強精湯治療男性不育30例臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2010,21(6):345-346.

[3]王雷,鐘廣偉.補腎生精法治療男性不育少精癥146例臨床療效分析[J].湖南師范大學學報(醫(yī)學版),2010,7(4):50-52.

[4]張大成,張雷.補腎嗣子湯治療男性不育少弱精子癥177例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志,2009,50(增刊):184-185.

[5]高艷君.補腎化瘀法治療男性不育癥45例[J].中醫(yī)雜志,2009,50(12):1103-1104.

[6]潘秉余,張紅紅.回春丹3號治療濕熱型男性不育癥86例[J].河北中醫(yī),2005,27(1):51-52.

[7]王斌,劉殿池,郭忠,等.育嗣丸治療腎虛精虧兼濕熱男性不育癥臨床研究[J].北京中醫(yī)雜志,2002,21(1):5-7.

[8]龐寶珍,趙煥云.補腎疏肝方治療男性不育癥65例[J].國醫(yī)論壇,2004,19(1):31.

[9]劉培縣.補腎疏肝湯治療不育癥50例觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志,2011,27(5):295.

[10]詹鷹,劉繼紅.睪酮體外對人精子運動參數(shù)的影響[J].中國男科學雜志,2004,18(2):19-22.

[11]宋博,朱輝.小劑量十一酸睪酮治療弱精子癥41例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(6):408-410.

[12]宋淑秀,王燦崗.超生理劑量11-酸睪酮對人精子中生殖細胞的影響[J].醫(yī)學動物防制,2006,22(7):545-547.

[13]程廣東,劉朝典.克羅米芬治療男性不育42例報道[J].河南醫(yī)藥,2001,2(9):57-58.

[14]俞建軍,王培樂.HCG對不育癥精子超微結(jié)構(gòu)的影響[J].浙江臨床醫(yī)藥,2001,3(4):233-234.

[15]岳林,楚雅玲.中西醫(yī)治療不同激素水平少、弱精癥療效比較的臨床研究[J].新中醫(yī),2005,37(10):481.

[16]徐金華,朱慶文.“填精助育湯”配合溴隱亭治療激素異常致死精、少精不育癥80例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2011,43(4):40-41.

[17]劉莉莉,鄭穎.短小GnRH-a結(jié)合生精中藥治療男性繼發(fā)性低促性腺激素型性腺功能低下的臨床觀察[C].中華醫(yī)學會第八次全國男科學學術會議論文集,2007:106.

[18]楊麥田,楊陽,赫曉柯,等.人精液中NO與2MGPFIB及CRP含量的關系[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2005(13):98-99.

[19]劉振娥,鄭艷梅.生長激素治療男性少弱精癥30例[J].河北醫(yī)藥,2007,29(10):1100.

[20]Mauras N,Bell J,Snow B.G,等.生長激素不足青少年芳香化酶抑制劑治療后的精液分析:與正常對照的比較性研究[J].世界核心醫(yī)學期刊文摘(婦產(chǎn)科學分冊),2005(12):35.

[21]王浩飛,沈健.左卡尼汀對梗阻性無精子患者附睪精子的影響[C].中華醫(yī)學會第五次全國男科學學術會議論文集,2004:136.

[22]李彤,李漢忠,李宏軍,等.己酮可可堿對精子活力的體外改善作用[J].中國男科學雜志,2005,19(3):34-35.

[23]雷啟發(fā),雷啟峰.補腎強精湯及己酮可可堿治療弱精子癥320例療效對比觀察[J].中國性科學,2010,19(3):33-34.