林國欽，方錦祥，蔡學(xué)斌，林委棟

(莆田學(xué)院醫(yī)學(xué)院，福建莆田 351100)

脊髓損傷的康復(fù)治療進(jìn)展

林國欽，方錦祥，蔡學(xué)斌，林委棟

(莆田學(xué)院醫(yī)學(xué)院，福建莆田 351100)

脊髓損傷;治療;康復(fù)

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙[1]。如今交通事故、工礦事故、外傷、運(yùn)動(dòng)性損傷等增多，SCI患者呈逐漸上升趨勢，而且SCI患者多為青壯年，這將給患者及其家庭帶來沉重打擊。由于SCI后的特殊性神經(jīng)功能障礙及治療難度，讓醫(yī)學(xué)工作者和大眾一直持悲觀態(tài)度，近年來，隨著分子生物學(xué)的飛速發(fā)展，以及對(duì)SCI的病理生理機(jī)制的進(jìn)一步深入研究，對(duì)于SCI的治療和康復(fù)都有了較大的發(fā)展。

SCI常因直接或間接因素導(dǎo)致，在損傷相應(yīng)節(jié)段或平面出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌收縮與舒張功能障礙、肌力異常及病理反射等改變。SCI并發(fā)癥包括呼吸衰竭、呼吸道和泌尿生殖道感染、靜脈血栓泌尿系統(tǒng)結(jié)石、褥瘡、肌萎縮、偏癱、體溫失調(diào)等，所以，積極開展SCI康復(fù)技術(shù)，對(duì)SCI患者進(jìn)行康復(fù)尤其顯得重要，同時(shí)要以減少并發(fā)癥、盡量保全其殘存的功能、重返社會(huì)、重返家園等為最終目的[2]。筆者就最近幾年SCI的康復(fù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

l SCI康復(fù)評(píng)定方法

脊髓損傷后，病人的神經(jīng)功能狀況會(huì)出現(xiàn)不同的變化。通過對(duì)脊髓損傷病人早期的神經(jīng)功能評(píng)定，可以正確了解患者脊髓損傷的性質(zhì)和程度，并通過與以往同類病人的比較得出預(yù)后估計(jì)。在治療過程中，通過對(duì)病人神經(jīng)功能連續(xù)觀察，可以判斷一種脊髓損傷新藥物或新療法的效果。SCI康復(fù)評(píng)定方法主要包括新修改的ASIASCI神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)、Ashworth痙攣評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、用改良的Barthel指數(shù)(MBI)進(jìn)行生活自立能力評(píng)定、功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)四肢癱功能指數(shù)(QIF)，以及用抑郁狀態(tài)問卷和自評(píng)抑郁量表來評(píng)定抑郁和焦慮[3]。另外，一些新的檢查方法也用于SCI的評(píng)定，如脊髓誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位、肌電圖、經(jīng)顱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位等。

2 SCI早期康復(fù)的重要性

脊髓損傷康復(fù)治療強(qiáng)調(diào)早期介入，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有利于脊髓損傷患者的功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。Sepherd脊髓研究中心1997年臨床研究顯示，傷后2周內(nèi)開始康復(fù)者，住院康復(fù)時(shí)間最短僅30天，功能自立評(píng)分(FlM)增高達(dá)40分，傷后85天開始康復(fù)者，住院時(shí)間平均35天，而功能獨(dú)立評(píng)分僅增加22分。其研究結(jié)論是:SCI患者功能的恢復(fù)和住院時(shí)間與受傷至康復(fù)計(jì)劃實(shí)施的時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，傷后康復(fù)實(shí)施越早，所需住院時(shí)間越短，經(jīng)費(fèi)開支越少，而所獲取的功能恢復(fù)越多，相應(yīng)的并發(fā)癥越少[4]?，F(xiàn)在，很多學(xué)者普遍認(rèn)為SCI后患者病情穩(wěn)定就應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)治療。

3 SCI的康復(fù)治療方法

3.1 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的治療 脊髓損傷導(dǎo)致的呼吸困難，臨床常見有兩種情況，一是頸髓損傷伴呼吸困難，二是脊髓損傷合并胸腔臟器損傷。二者的處理分別為:對(duì)于急性頸脊髓損傷，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施，進(jìn)行體位引流，呼吸功能鍛煉;對(duì)于脊髓損傷合并胸腔臟器損傷，則需要實(shí)施多學(xué)科之間聯(lián)合治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性脊髓損傷后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為36%-67%，其中又以通氣障礙、肺不張和肺炎等最為常見。戴力揚(yáng)等[5]收治863例急性脊髓損傷中，早期死亡24例，其中20例死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，說明呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生與脊髓損傷的節(jié)段有關(guān)，損傷節(jié)段越高，對(duì)呼吸系統(tǒng)及其功能的影響也就越大。

3.2 深靜脈血栓的防治 深靜脈血栓是SCI后循環(huán)系統(tǒng)主要的并發(fā)癥，它的發(fā)生是由于下肢靜脈系內(nèi)血凝塊形成而導(dǎo)致血管閉塞。主要的相關(guān)因素是脊髓損傷后下肢肌肉運(yùn)動(dòng)功能降低或缺乏，以及喪失了交感神經(jīng)支配而導(dǎo)致了血管舒張和靜脈系統(tǒng)血液滯緩;另外，與血液凝固性過高和創(chuàng)傷也有一定的關(guān)系。在脊髓損傷患者中，深靜脈血栓的發(fā)生率為40%-100%，但具有諸如大腿或小腿腫脹、體溫升高、肢體局部溫度升高等臨床表現(xiàn)的只占15%[6]。對(duì)于SCI癱瘓患者進(jìn)行預(yù)防，可根據(jù)病情給予一定量的阿司匹林、雙密達(dá)莫、肝素、低分子肝素等藥物，也可采用其它干預(yù)措施(如按摩、間歇性氣墊加壓等)，以防止下肢深靜脈血栓形成。

3.3 壓瘡 壓瘡是截癱患者最常見并發(fā)癥，可發(fā)生于任何時(shí)期。大量研究證實(shí)[7]，壓瘡的發(fā)生主要與感知覺缺失和移動(dòng)度受損有關(guān)。壓瘡治療方法是，立即使壓瘡局部減壓，皮膚要清潔，面部傷口要用雙氧水清洗、換藥，傷口可用中藥“濕潤燒傷膏”外敷，不需要局部用抗菌素;堅(jiān)持勤翻身，每2小時(shí)一次。如傷口較深、分泌物多，病人有發(fā)熱，需住院治療。特別應(yīng)指出的是，只靠翻身是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)準(zhǔn)備一個(gè)軟墊將骨突起部分墊高，減少壓迫，特別是后枕部、雙側(cè)肩胛部、骶尾部、雙髖關(guān)節(jié)及足跟、內(nèi)外踝部。

3.4 肌力訓(xùn)練 SCI損傷后肌力訓(xùn)練意義在于防止廢用性肌萎縮，并促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的肌力恢復(fù)，增強(qiáng)軀干肌力和調(diào)整腹背肌力平衡，改善脊柱生理弧度，改善脊柱排列及應(yīng)力分布，增加脊柱的穩(wěn)定性，有助于行走、站立平衡。對(duì)于膝關(guān)節(jié)而言，股四頭肌和腘繩肌合理的肌力分布是維系膝關(guān)節(jié)良好穩(wěn)定性的重要前提。肌力為0時(shí)，只能進(jìn)行電刺激以延緩肌萎縮;肌力為1-2級(jí)時(shí)，仍可采用肌肉電刺激法;肌力為3級(jí)時(shí)，應(yīng)完全由患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)完成，既不需要助力，也不需要克服外來阻力，可以根據(jù)情況進(jìn)行單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)、單方向或多方向不同速度或幅度的運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病情選擇肌肉收縮形式與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度;肌力達(dá)4級(jí)時(shí)，應(yīng)由主動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)展到抗阻運(yùn)動(dòng)，對(duì)抗較大阻力，進(jìn)行肌肉收縮，阻力可來源于人力、重物或器械[8]。Scremin等[9]證實(shí)，每周規(guī)則功能性電刺激誘導(dǎo)的下肢踏車運(yùn)動(dòng)，能明顯增加SCI患者下肢肌肉的橫截面積和肌肉組織與脂肪組織的比率。另外，Rene等[10]也發(fā)現(xiàn)，如單給SCI患者SalbutamalpZ(受體激動(dòng)劑)，雖可以增加體重、大腿周長、肌肉橫截面積，但是不能使其肌肉收縮強(qiáng)度、做功能力增加。

3.5 痙攣的控制 肌肉痙攣是通過牽張反射過度活動(dòng)而產(chǎn)生的肌肉緊張度異常增加。關(guān)節(jié)攣縮是關(guān)節(jié)周圍的皮膚、肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管等病變所致的運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。長期肢體痙攣可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮。脊髓損傷后肌痙攣的處理:傷員應(yīng)早期治療;痙攣首選藥物治療;運(yùn)動(dòng)療法和物理治療;水療可緩解脊髓損傷肢體痙攣[11]。對(duì)于關(guān)節(jié)攣縮，傷后早期保持正確肢體位置對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮很重要。同時(shí)，傷后應(yīng)早期開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練。

3.6 步行功能的康復(fù) 脊髓損傷引起的截癱,致殘率高。特別是患者步行能力的恢復(fù),是一個(gè)較緩慢的過程。目前，針對(duì)此項(xiàng)功能的康復(fù),國內(nèi)外所采取的主要治療方法有:臥床期肌力訓(xùn)練,站立及平衡訓(xùn)練等,國內(nèi)尚有以中醫(yī)為特色的康復(fù)治療。隨著現(xiàn)代電子生物技術(shù)和生物工程學(xué)的發(fā)展,越來越多的輔助器具也被投入臨床使用,其中具有代表性的是植入式神經(jīng)假體、步行矯形器及減重平板的應(yīng)用[12]。

3.7 排尿和排便功能障礙的康復(fù) 對(duì)于潴留型障礙，治療原則在于促進(jìn)膀胱排空，在早期一般予留置尿管，應(yīng)注意定時(shí)開放，并每2周更換尿管，防止引起感染;對(duì)于失禁型障礙，處理原則在于促進(jìn)膀胱貯尿功能，可以使用外部集尿器代替留置導(dǎo)尿管;除特殊情況外，不宜采用恥骨上膀胱造瘺。脊髓損傷會(huì)還會(huì)導(dǎo)致排便功能障礙。脊髓損傷患者大便一般保持2-3天一次，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。如有大便失禁，應(yīng)及時(shí)處理，保持肛周皮膚潔凈，可適當(dāng)使用開塞露等輔助排便;重視飲食調(diào)節(jié)，飲食應(yīng)為高纖維素和高營養(yǎng)[13]。

3.8 心理康復(fù) SCI患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮和抑郁，其情感發(fā)生障礙，心理適應(yīng)性降低，信心缺乏，故主張?jiān)诳祻?fù)期應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理支持。有學(xué)者[14]研究認(rèn)為，SCI患者從傷后住院至住院18周，其焦慮和抑郁評(píng)分呈中等程度下降;從住院第19周至住院第48周，其焦慮和抑郁評(píng)分逐漸增加，至第48周達(dá)到高峰，這可能與其他部分患者在這段時(shí)間內(nèi)出院有關(guān)。Craig等[15]研究發(fā)現(xiàn)，30%的SCI患者在傷后2年其焦慮和抑郁評(píng)分都仍處于較高水平，故主張?jiān)诳祻?fù)期應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理支持。Ashley等[16]對(duì)28例SCI患者在傷后進(jìn)行集體認(rèn)知行為治療發(fā)現(xiàn)，在傷后兩年，治療組與對(duì)照組比較，焦慮和抑郁癥狀表現(xiàn)明顯較輕，并且此項(xiàng)治療可早期中斷心理緊張和焦慮的惡性循環(huán)，配合其它治療，促進(jìn)其早日康復(fù)[17]。

主要的心理康復(fù)治療方法包括支持心理療法、認(rèn)知治療、行為治療、生物反饋療法、人本主義療法、集體心理治療和家庭心理治療等[18]，根據(jù)具體階段采取采取針對(duì)性的心理治療方法。

3.9 心率與血壓問題 脊髓損傷四肢癱患者可出現(xiàn)植物神經(jīng)反射亢進(jìn)，表現(xiàn)為頭痛、大汗、憋氣、皮膚潮紅。處理:立即采取頭高位，并盡快排除誘因，如不能緩解，可給降壓藥?；颊呖沙霈F(xiàn)體位性低血壓，緊急處理措施:立即將患者放平，大部分患者可緩解。預(yù)防措施:定期變換體位，逐步抬高床頭訓(xùn)練，并逐步延長坐的時(shí)間;應(yīng)用腹帶和彈力襪;部分患者可應(yīng)用藥物治療[19]。在早期康復(fù)結(jié)束后，根據(jù)患者情況可以進(jìn)行一定時(shí)間的后期康復(fù)訓(xùn)練，其目的是引導(dǎo)患者回歸家庭和社會(huì)。

4 SCI研究展望

當(dāng)前，我國SCI的研究與先進(jìn)發(fā)達(dá)國家相比,在脊髓損傷的基礎(chǔ)理論研究方面尚有差距,主要表現(xiàn)在基礎(chǔ)理論研究工作薄弱,研究的廣度、深度不夠,有的雖積累了一定資料,但多局限于對(duì)個(gè)別現(xiàn)象的描述和分析,許多問題國內(nèi)尚未進(jìn)行研究。如SCI導(dǎo)致脊髓神經(jīng)元病理性壞死可以采取細(xì)胞移植,當(dāng)不能直接把這些移植細(xì)胞放到需要的部位時(shí),如何研究細(xì)胞遷移的導(dǎo)向機(jī)制;移植細(xì)胞如何實(shí)現(xiàn)功能性突觸連接，膠質(zhì)細(xì)胞,特別是星形膠質(zhì)細(xì)胞如何實(shí)現(xiàn)與調(diào)節(jié)微環(huán)境和神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)的功能;移植脊髓的存活及功能的恢復(fù)主要依賴于營養(yǎng)因子的長期供應(yīng),如何與靶區(qū)建立聯(lián)系及對(duì)免疫反應(yīng)的控制等等[20]。脊髓損傷所引起的其它后果,如神經(jīng)發(fā)生性膀胱癥造成的尿路感染，最后導(dǎo)致腎功能障礙,這是截癱病人死亡的一個(gè)重要因素,也應(yīng)予以重視。我們應(yīng)正視與發(fā)達(dá)國家的差距,面對(duì)現(xiàn)實(shí),組織多學(xué)科力量，運(yùn)用現(xiàn)代基因工程及信息等高新技術(shù)開展SCI基礎(chǔ)研究,并重視有潛在應(yīng)用價(jià)值的基因工程產(chǎn)品的研制與開發(fā)。目前，基因治療的研究主要是將NTF(神經(jīng)營養(yǎng)因子)基因?qū)溯d體細(xì)胞，再輸人體內(nèi)，或直接利用某種病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)與體內(nèi)某種細(xì)胞融合，進(jìn)而表達(dá)NTF，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生[21]。經(jīng)過不斷努力，我國的SCI研究水平必將會(huì)出現(xiàn)質(zhì)的飛躍。

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