裴獻(xiàn)光，李建華，王志強(qiáng)，陳明偉，劉 輝

（河北省邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北邯鄲 056002）

·臨床研究·

早期血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤42例

裴獻(xiàn)光，李建華，王志強(qiáng)，陳明偉，劉 輝

（河北省邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北邯鄲 056002）

動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；栓塞，治療性

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的致殘率及病死率極高，再出血和腦血管痙攣是病情惡化主要原因。早期血管內(nèi)栓塞治療一般在動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemoyyhage，SAH）和（或）腦內(nèi)血腫后72h內(nèi)進(jìn)行，較為安全、高效，已被廣大醫(yī)學(xué)工作者所接受［1］。2006年1月—2009年6月我院對(duì)收治的42例早期破裂動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行栓塞治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：42例患者中，男性20例，女性22例；年齡36～62歲，平均50歲。所有患者均因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院。Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)1例。

1.2 影像學(xué)檢查：患者CT均顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中5例合并腦內(nèi)血腫；3例計(jì)算機(jī)斷層血管造影術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，其余均為數(shù)字減影血管造影檢查證實(shí)動(dòng)脈瘤。共計(jì)前交通動(dòng)脈瘤16個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤18個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤5個(gè)，小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2個(gè)。其中動(dòng)脈瘤＜5mm 19例，5～15mm 21例，＞15mm 2例。

1.3 治療方法：影像學(xué)檢查確診后，12例于發(fā)病24h內(nèi)，30例在發(fā)病72h內(nèi)進(jìn)行栓塞，所有患者均在靜脈麻醉或全麻下行血管內(nèi)栓塞治療。Seldinger方法穿刺股動(dòng)脈，置入6F導(dǎo)管鞘，再將6F引導(dǎo)管送入主供血側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖部或椎動(dòng)脈，同時(shí)全身肝素化，行三維檢查，準(zhǔn)確測(cè)量動(dòng)脈瘤的相關(guān)參數(shù)，將Prowler14微導(dǎo)管頭端塑形，用在引導(dǎo)絲的輔助下，緩慢進(jìn)入動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)；根據(jù)測(cè)量結(jié)果，選擇合適的彈簧圈，在路徑圖下進(jìn)行血管內(nèi)栓塞，第1個(gè)彈簧圈起著對(duì)瘤腔盤籃成網(wǎng)作用，確認(rèn)載瘤動(dòng)脈無誤栓后再行彈簧圈解脫，直至瘤腔致密填塞。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤采用Remodeling技術(shù)、支架輔助栓塞技術(shù)等方法進(jìn)行栓塞。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后肝素自然代謝，4h后拔鞘，穿刺下肢制動(dòng)24h。一般于術(shù)后第2天即行腰椎穿刺或腰大池引流血性腦脊液，對(duì)于腦室出血較多或有腦積水征象者，術(shù)后積極行腦室鉆孔引流或行腰大池引流。所有患者均于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后靜脈滴注尼莫地平，以減少腦血管痙攣的發(fā)生，給予擴(kuò)容、升壓、血液稀釋的“3H”療法，對(duì)于支架輔助栓塞患者，皮下注射低分子肝素鈣3d，口服氯吡格雷（75mg/d）3個(gè)月，口服阿司匹林（100mg/d）1年。

2 結(jié) 果

42例動(dòng)脈瘤中，僅有1例（2.38%）因血管迂曲而導(dǎo)致微導(dǎo)管未能到位而失敗，改為開顱夾閉動(dòng)脈瘤。其余41例（97.62%）栓塞成功，術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年無顱內(nèi)再出血。其中3例采用球囊輔助動(dòng)脈瘤栓塞，2例采用支架輔助栓塞，剩余均為彈簧圈栓塞。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2例（4.76%），經(jīng)術(shù)中降壓，中和肝素并迅速填塞第1個(gè)彈簧圈后，出血停止，栓塞成功后迅速開顱清除血腫，術(shù)后患者一側(cè)肢體輕度偏癱。1例（2.38%）因術(shù)前Hunt-HessⅤ級(jí)、術(shù)中動(dòng)脈瘤出血和血管痙攣較重術(shù)后6d死于呼吸循環(huán)衰竭。其余38例（90.48%）患者均恢復(fù)良好。

3 討 論

3.1 早期血管內(nèi)栓塞治療的優(yōu)點(diǎn)與適應(yīng)證的選擇：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂的病死率達(dá)20%～40%［2］，約有70%動(dòng)脈瘤再次破裂發(fā)生在第1次破裂后的72h內(nèi)。72h內(nèi)大部分患者尚未出現(xiàn)或僅有輕度腦血管痙攣，此時(shí)早期行栓塞治療，不但能有效防止動(dòng)脈瘤破裂，而且早期采取有效的措施能預(yù)防治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣。降低致殘率和病死率［3-4］。本組97.62%患者栓塞成功，90.48%患者恢復(fù)良好。

在實(shí)際臨床工作中，我們根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小，形態(tài)，是否多發(fā)，以及患者的具體情況來選擇合適的治療方案。對(duì)于手術(shù)難度較大的動(dòng)脈瘤，如椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈瘤、海綿竇段的動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤和手術(shù)夾閉難度大的動(dòng)脈瘤，以及多發(fā)動(dòng)脈瘤，主張選擇血管內(nèi)栓塞治療。對(duì)于Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤、合并血腫血管痙攣嚴(yán)重、手術(shù)夾閉損傷大的患者，主張栓塞治療，必要時(shí)可栓塞成功后立即開顱清除顱內(nèi)血腫，術(shù)后積極解痙治療，可大大提高生存率［5-6］。但若存在極嚴(yán)重的腦血管痙攣不能糾正，伴有呼吸停止或動(dòng)脈硬化嚴(yán)重可能使微導(dǎo)管不能到位者，我們不主張選擇血管內(nèi)栓塞治療。

3.2 血管內(nèi)栓塞治療的技術(shù)要點(diǎn)：根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置與具體形態(tài)，我們多采用微導(dǎo)管雙彎塑形，可克服微導(dǎo)管單彎塑形超選擇困難及穩(wěn)定性差的缺點(diǎn)。第l枚微彈簧圈應(yīng)選擇與動(dòng)脈瘤直徑相當(dāng)、稍硬的3D彈簧圈，便于緊貼瘤壁成籃，為動(dòng)脈瘤的致密填塞創(chuàng)造條件。全身肝素化應(yīng)在彈簧圈阻斷動(dòng)脈瘤血流后進(jìn)行，嚴(yán)格沖洗導(dǎo)管后在無血狀態(tài)下操作。在急性期，如果病情不允許或術(shù)中很難達(dá)到滿意的栓塞，我們選擇暫時(shí)填塞幾枚彈簧圈以防再出血，待病情穩(wěn)定后再二次致密栓塞。

3.3 術(shù)后治療：動(dòng)脈瘤破裂出血的早期血管內(nèi)栓塞術(shù)后治療與預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)SAH量大者栓塞后我們均在術(shù)后積極行腦室鉆孔引流或行腰大池穿刺引流腦脊液。對(duì)已形成血腫、顱壓增高明顯者，栓塞后給予急診開顱清除血腫，同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)較滿意。術(shù)后繼續(xù)給予尼莫地平10～14d，同時(shí)給予“3H”治療及預(yù)防性抗感染治療。支架結(jié)合彈簧圈栓塞者，術(shù)后口服氯吡格雷3個(gè)月，阿司匹林抗血小板1年，防止腦血栓形成。

3.4 并發(fā)癥的防治：①動(dòng)脈瘤破裂，是血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤中最危重的并發(fā)癥，主要與術(shù)中操作及患者血管條件、動(dòng)脈瘤本身結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。應(yīng)在降低血壓、中和肝素后快速填入彈簧圈，術(shù)后開顱清除顱內(nèi)血腫，并行腰大池外引流。如果繼續(xù)栓塞困難，中和肝素后立即急診開顱夾閉動(dòng)脈瘤。預(yù)防措施，術(shù)中維持血壓穩(wěn)定；在微導(dǎo)管到達(dá)動(dòng)脈瘤瘤腔之后，通過導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行造影時(shí)壓力不宜過高；如果血管迂曲，可將微導(dǎo)絲的頭端塑形成小的C形。②血管痙攣與腦梗死的防治，在動(dòng)脈瘤未得到有效阻斷前，應(yīng)慎重采取任何導(dǎo)致顱壓快速下降的方法，首先控制血壓以降低載瘤動(dòng)脈的灌注壓，靜脈滴注尼莫地平，以消除繼發(fā)的腦血管痙攣，只有在顱壓明顯增高時(shí)才應(yīng)用甘露醇。術(shù)后盡早腰椎穿刺或腰大池引流血性腦脊液，以減少血管痙攣的發(fā)生。③彈簧圈末端逸出，由于彈簧圈選擇不當(dāng)或其他原因可導(dǎo)致彈簧圈末端逸出留置載瘤動(dòng)脈，一旦發(fā)生，早期須持續(xù)抗凝、擴(kuò)容治療。故接近致密填塞時(shí)，應(yīng)選用直徑大于瘤頸且長(zhǎng)度短的彈簧圈達(dá)到適度的致密填塞，本組無此類并發(fā)癥。

本組患者均為早期（出血后72h內(nèi)）栓塞治療，療效滿意。術(shù)中正確處理并發(fā)癥及術(shù)后早期引流腦脊液、預(yù)防和治療腦血管痙攣等是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高治療效果的有效方法。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：278.

［2］ 楊鵬飛，劉建民，洪波，等.新型閉合網(wǎng)孔顱內(nèi)支架Enterprise在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009，14（9）：387-390.

［3］ LINDEKLEIV HM，VALEN-SENDSTAD K，MORGAN MK，et al.Sex differences in inrtracranial arterial bifurcations［J］.Gend Med，2010，7（2）：149-155.

［4］ KOMOTATR RJ，MOCCO J，SOLOMON RA.Guidelines for the surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms：the first annual J.Lawrence pool mermorial research sysmposium--controversies in the management of cerebral aneurysms［J］. Neurosurgery，2008，62（1）：183-193.

［5］ 陳德鵬，王國(guó)慶.介入栓塞治療54例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（3）：94-95.

［6］ BRACARD S，LEBEDINSKY A，ANXIONNAT R，et al. Endovascular treatment of Hunt and Hess gradeⅣandⅤaneurysms［J］.AJNR Am JNeuroradiol，2002，23（6）：953-957.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）08-0968-02

2011-11-28；

2012-03-16

裴獻(xiàn)光（1975-），男，河北大名人，河北省邯鄲市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事顱腦外傷及腦血管病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.038