梁書榮（綜述），張淑環(huán)（審校）

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關節(jié)骨科，河北石家莊 050051）

全膝關節(jié)表面置換術潛在風險因素評估與護理對策

梁書榮（綜述），張淑環(huán)（審校）

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關節(jié)骨科，河北石家莊 050051）

關節(jié)成形術，置換，膝；危險性評估；護理；綜述文獻

膝關節(jié)表面置換是治療膝關節(jié)重度疼痛和功能障礙的最佳治療方法，主要適應證包括晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、血友病性關節(jié)病、膝關節(jié)或者股骨脛骨的干骺端感染、嚴重涉及關節(jié)面的創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎等疾病［1］。隨著人類壽命的提高，老齡人口的增加，人們對生活質量的要求逐漸增高，進行膝關節(jié)表面置換的人群也在增加，手術指征逐漸放寬，相應的手術風險也隨之增加，并發(fā)癥種類也逐漸增多。為了減少風險因素，降低手術并發(fā)癥，增加成功率，減少患者的痛苦，提高手術患者的滿意度，現(xiàn)就其圍手術期潛在風險因素評估及護理對策綜述如下。

1 風險因素評估

1.1 感染風險因素評估：膝關節(jié)置換術后假體周圍感染對手術本身是致命性的損害，是手術災難性并發(fā)癥。文獻［2］報道骨關節(jié)炎患者全膝關節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）術后感染發(fā)生率為1%～2%，類風濕性關節(jié)炎患者為2.4%～4.4%。由于TKA患者的老齡化趨勢以及假肢在體內留存時間增長所帶來的持續(xù)性感染風險，未來TKA術后感染的發(fā)病率還將有所上升［3］。膝關節(jié)置換術后感染包括全身感染和局部感染，全身感染如果不加以預防，細菌通過血運到達假體周圍聚集不易清除，可導致膝關節(jié)局部感染，如果發(fā)生膝關節(jié)深部感染，不但費用巨大，而且治療困難，嚴重者喪失關節(jié)功能，甚至由于感染無法控制而導致截肢。

1.2 高齡患者手術風險因素評估：隨著社會的進步，生活水平的提高，老年人對生活質量要求也增高，老年患者進行膝關節(jié)置換者逐漸增多。由于老年人各個器官逐漸衰退，代償能力降低，多數(shù)合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⑻悄虿『秃粑到y(tǒng)疾病，術中循環(huán)系統(tǒng)波動遠大于年輕患者，易誘發(fā)各種并發(fā)癥及意外［4］，因此對老年人進行膝關節(jié)置換手術風險較大。高輝等［5］對70歲以上109例168膝患者進行膝關節(jié)置換時，發(fā)現(xiàn)術前并存癥有88例（80.7%），包括高血壓50例，冠心病21例，糖尿病26例，腦卒中后遺癥7例；術后早期并發(fā)癥34例（31.2%），包括高血壓8例，低血壓7例，心律失常6例，肺栓塞1例，切口深部感染1例，肺部感染3例，泌尿系感染5例，血小板急速下降1例，認知障礙1例，膝關節(jié)脫位1例。顧強榮等［6］報道197例患者＞75歲62例進行膝關節(jié)置換患者，術后9例出現(xiàn)意識恍惚、譫妄、躁動等神經(jīng)精神癥狀，2例經(jīng)頭顱CT確診為腔隙性腦梗死，1例術前10個月有心肌梗死病史（術后1d出現(xiàn)胸悶，胸痛，2d后死亡），1例最大95歲術后14個月因肺炎死亡。

1.3 心理方面引起的風險因素評估：進行膝關節(jié)置換的目的是緩解疼痛，提高生活質量?；颊唛L期受病痛的折磨，入院后心理因素的變化比較復雜并且受各種方面的影響，其中包括患者本身的因素和醫(yī)院環(huán)境因素?；颊弑旧淼囊蛩匕ㄐ詣e、年齡、文化程度、宗教信仰、對醫(yī)學知識的了解、家庭社會支持程度、對手術效果的渴望程度。醫(yī)院環(huán)境包括醫(yī)院的級別，主管醫(yī)生社會信譽度（醫(yī)生對患者的態(tài)度、言語、表情直接影響著患者的信任程度），病房的環(huán)境、同病室患者行為影響患者的休養(yǎng)，護士及其他人員行為等都影響著患者的心理變化。程宏等［7］對 26例患者入院后 24h內進行調查顯示61.54%患者入院時即存在明顯的焦慮和抑郁，焦慮和抑郁的發(fā)生率與年齡成反比，即年齡越大發(fā)生率越低，可能與不同年齡段所承受的社會、家庭壓力不同有關。

1.4 一期雙膝置換手術引起的手術風險因素評估：Mangaleshkar等［8］認為雙膝組的總體術后普通心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和心肌梗死發(fā)生率顯著增高，與術前存在心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、術后失血量和輸血單位顯著高于單膝組有關。Bederman等［9］報道術后腸梗阻的發(fā)病率，雙膝組為單膝組的4倍，年輕和男性患者為高發(fā)人群組，認為雙膝組與單膝組相比腸梗阻發(fā)生率高可能與雙膝術后鎮(zhèn)靜藥物時間長、活動能力差、手術和麻醉時間長有關。

1.5 康復效果不理想風險因素評估：膝關節(jié)置換術后如果不積極進行康復鍛煉，仍然達不到手術理想的效果?？祻椭械娘L險主要有骨折和術后膝關節(jié)強直。呂厚山［10］認為類風濕關節(jié)炎多并發(fā)不同程度的骨質疏松，易引起骨折。翁習生等［11］報道術后膝關節(jié)強直原因有2個方面，一方面是康復訓練指導不夠，特別是早期缺乏持續(xù)被動運動訓練或訓練較晚或主動-被動訓練不夠，另一方面患者對疼痛耐受性較差。王寧華等［12］報道影響關節(jié)置換術后關節(jié)活動范圍的因素包括性別、年齡、身高、既往史或手術史、手術類型、術前診斷和術前評估等，認為膝關節(jié)疼痛、功能障礙、活動明顯受限是術后1周關節(jié)活動范圍恢復的主要影響因素，這與持續(xù)康復有關。

2 護理對策

2.1 預防感染護理對策：為了預防術后感染，入院后就要進行系統(tǒng)檢查以排除入院前感染及可能潛伏病灶，手術前告知患者保護皮膚完好無損，禁止搔抓皮膚；泌尿系和肺部感染、腳癬者進行治療；術前進行床上排便訓練。術后盡早拔除尿管，防止泌尿系感染；對膠布過敏者應用脫敏膠布，防止皮膚因膠布發(fā)生撕裂傷；加強營養(yǎng)，鼓勵多飲水［13］；定時翻身和鼓勵患者活動，防止壓傷和墜積性肺炎的發(fā)生。切口滲血者及時更換敷料；密切觀察體溫變化，若置換術后關節(jié)疼痛逐漸加重或體溫逐漸升高，應高度懷疑關節(jié)置換術后感染［14］。

2.2 高齡患者的護理對策：高齡患者往往合并有多種疾病，在臨床上對于高齡患者，尤其大于70歲老年人，術前要詳細詢問既往史，要綜合各方面因素，進行詳細的術前檢查，術后嚴密監(jiān)護，減少手術風險。

2.3 心理護理：患者入院后應詳細了解其原有的生活習慣、愛好、家庭情況、對手術的期望值和手術效果的擔憂、入院后的情緒反應，有針對地進行心理疏導，鼓勵患者采取有效的應對方法和防御方式，給予心理支持，減輕患者的心理負擔，協(xié)助患者與其他患者交流術后健康體會，創(chuàng)建和諧病室環(huán)境，運用放松訓練及音樂治療，達到身心放松的目的，消除緊張感和因康復訓練而致的疲勞感。張偉明等［15］應用全身松弛療法、行為療法、鼓勵和暗示療法對膝關節(jié)置換患者進行治療時發(fā)現(xiàn)，心理治療組患者術后痛閾明顯提高，能夠主動參與康復，依從性更高。

2.4 一期雙膝置換的護理對策：葉添生等［16］報道對一期雙膝置換的患者要進行手術耐受性的評估、充分的術前準備，嚴密的術中和術后監(jiān)測、足量輸血及具有豐富經(jīng)驗的手術和麻醉醫(yī)師是提高一期雙側全膝置換術的重要因素。術后嚴密觀察生命體征，積極預防循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、靜脈血栓諸多并發(fā)癥的發(fā)生，及時治療、及時糾正，就能夠提高雙膝關節(jié)同期置換療效，使更多的雙膝關節(jié)疾病患者得到徹底康復。

2.5 康復訓練：置換術后如果不早期進行關節(jié)功能訓練或早期鍛煉不得當，膝關節(jié)屈伸度往往不滿意［17］。術后康復訓練目的是希望患者能通過一系列的功能鍛煉使功能基本恢復正常水平，包括正常關節(jié)活動度及基本正常的肌力［18］?？祻陀柧殤裱瓊€別對待、全面鍛煉及循序漸進原則［19］。目前康復的方法較多，主要訓練方案包括肌力訓練、關節(jié)活動度訓練、平衡功能、本體感覺及步態(tài)訓練，以及應用持續(xù)被動活動機進行輔助功能鍛煉等［20］。

3 小 結

全膝關節(jié)置換術是目前治療骨關節(jié)炎終末期患者療效肯定的治療手段，手術的成功不僅僅與患者的健康狀況、假體類型、手術醫(yī)生的技術等諸多因素有關，另外，患者生理、社會以及心理上的問題也可能影響手術的最終療效。因此，正確評估患者的體質、心理狀況，有針對性地進行潛在的風險因素評估，才能真正為患者負責，達到手術的預期效果，降低手術風險，提高患者生活質量。

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（本文編輯：趙麗潔）

R687.42

A

1007-3205（2012）11-1355-03

2012-03-14；

2012-06-04

梁書榮（1971-），女，河北行唐人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院主管護師，醫(yī)學學士，從事關節(jié)骨科疾病護理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.050