王艷 劉佳

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津300060）

疫苗在抗微生物免疫中取得的巨大成功，使得人們開始考慮是否可以用同樣的思路來(lái)治療腫瘤。腫瘤疫苗治療作為安全、不良反應(yīng)小的腫瘤生物治療方法，在增強(qiáng)化療、放療的效果，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量等方面展示了可喜的前景。有臨床研究［1］認(rèn)為，表達(dá)GMCSF的腫瘤細(xì)胞疫苗是這一策略較好的選擇。2009年1月～2010年5月，我科對(duì)50例患者進(jìn)行了GM－CSF基因修飾的異體腫瘤細(xì)胞疫苗治療晚期腫瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)。現(xiàn)將治療中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對(duì)2009年1月～2010年5月在我院住院的腫瘤患者50例進(jìn)行異體腫瘤疫苗治療，男性28例，女性22例，年齡25～84歲。其中，惡性黑色素瘤11例，卵巢癌10例，腎癌15例，胃癌及結(jié)直腸癌14例，全部患者均經(jīng)病理切片確診。

1.2 方法

1.2.1 疫苗的制備［2］疫苗應(yīng)用的腫瘤細(xì)胞是與患者病理類型相同的細(xì)胞系，每次注射滅活腫瘤細(xì)胞＞1×107，并且檢測(cè)沒有細(xì)菌或病毒感染，并且GM－CSF的分泌量大于1μg／106細(xì)胞／24h。對(duì)于第1次疫苗注射后局部反應(yīng)較小的患者，在下次疫苗制備時(shí)可考慮加用卡介苗作為疫苗佐劑，增大疫苗注射后的反應(yīng)，增加治療效果。

1.2.2 疫苗的接種方法 疫苗在使用前需放置在2～8℃冰箱內(nèi)冷藏，注射時(shí)從冰箱內(nèi)取出，放置室溫下20min接近室溫后，方可注射，可減少局部疼痛。皮下注射每次每針為1ml瘤苗懸濁液，進(jìn)針角度為15°，不宜過深，切勿注入肌肉層，每周2次，共6次。注射部位為上臂內(nèi)側(cè)中上1／3、大腿內(nèi)側(cè)中上1／3（即雙大腿內(nèi)側(cè)近腹股溝淋巴結(jié)處，上肢近腋窩淋巴結(jié)處）皮下輪流注射，第1次注射在右上肢內(nèi)側(cè)，第2次在左上肢內(nèi)側(cè)，第3次在左下肢內(nèi)側(cè)，第4次在右下肢內(nèi)側(cè)，第5次還在右上肢內(nèi)側(cè)，第6次還在左上肢內(nèi)側(cè)，右上肢和左上肢分別注射兩次，注射部位不要重疊。也可根據(jù)病情，選擇病灶的淋巴引流區(qū)域皮下注射。注射時(shí)一定要注意選擇淋巴較豐富的部位，因?yàn)榱馨拓S富部位淋巴細(xì)胞較多，易識(shí)別、提呈腫瘤疫苗中的抗原，有效產(chǎn)生免疫反應(yīng)。每次注射后記錄注射局部反應(yīng)情況。

1.2.3 局部反應(yīng)判定方法［3］于注射后72h觀察其局部反應(yīng)情況，以硬結(jié)面積的最大徑為標(biāo)準(zhǔn)，分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：1～5cm；Ⅱ級(jí)：5.1～10cm；Ⅲ級(jí)：10.1～20cm；Ⅳ級(jí)：20cm以上或出現(xiàn)水泡破潰以及肢體活動(dòng)受限。

1.3 結(jié)果 本組50例患者中，出現(xiàn)1級(jí)反應(yīng)為18例，2級(jí)反應(yīng)為21例，3級(jí)反應(yīng)為8例，4級(jí)反應(yīng)為2例。50例患者無(wú)一例因局部反應(yīng)出現(xiàn)膿腫破潰而中斷治療。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則 首先，腫瘤疫苗的制備必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免細(xì)菌污染；其次，護(hù)士在進(jìn)行注射時(shí)，要嚴(yán)格無(wú)菌操作并按正規(guī)流程消毒皮膚，范圍必須達(dá)到10cm×10cm，防止皮膚不潔造成接種后的腫塊感染化膿。由于嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作原則，本組50例患者均未出現(xiàn)感染現(xiàn)象。

2.2 局部護(hù)理 接種疫苗20min后注射部位即有疼痛感，大部分患者可出現(xiàn)局部紅腫或硬結(jié)，一般不需任何處理，1周內(nèi)自行消失。本組50例患者中有43例在48h后轉(zhuǎn)為硬結(jié)，72h后硬結(jié)逐漸消退。1例于第1次接種瘤苗后12h出現(xiàn)全身皮疹，經(jīng)常規(guī)抗過敏治療后皮疹消失。

2.3 疼痛的護(hù)理 注射藥物時(shí)常會(huì)引起局部灼燒樣疼痛，特別是對(duì)疼痛閾值低的病人易產(chǎn)生畏懼或恐懼心理。因此，在治療前向患者及家屬講解接種疫苗的相關(guān)注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的反應(yīng)，提前做好思想準(zhǔn)備，可減輕患者心理負(fù)擔(dān)及顧慮。根據(jù)患者不同情況，采取聽音樂等方法分散其注意力。疫苗注射時(shí)應(yīng)遵循“兩快一慢”原則，對(duì)特別敏感的患者，可在接種肢體上采用降溫處理，降低神經(jīng)末梢的敏感性，以減輕疼痛感。密切監(jiān)測(cè)患者疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，做好評(píng)估及交接班記錄。

2.4 心理護(hù)理 由于疫苗注射選擇的部位均為四肢內(nèi)側(cè)脂肪薄弱、皮膚細(xì)嫩區(qū)域，且一般患者從未接受在此部位的治療，會(huì)產(chǎn)生緊張和恐懼的心理。為此，做好心理護(hù)理非常重要。首先，每次注射前給病人講明治療的目的及疼痛的程度，使病人心理有所準(zhǔn)備，減輕恐懼感。另外，注射過程中采取與病人交談的方式，以分散病人的注意力。同時(shí)交待有關(guān)注射后的知識(shí)，如局部出現(xiàn)硬結(jié)和潰瘍，只是反應(yīng)的不同，隨時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)逐漸吸收，以減輕病人心理負(fù)擔(dān)。將治療后每一個(gè)好轉(zhuǎn)指標(biāo)及時(shí)告訴患者，保證患者在治療過程中心理狀態(tài)穩(wěn)定，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合完成全療程的治療。

2.5 健康教育 皮下注射疫苗所出現(xiàn)的各種反應(yīng)均應(yīng)事先做好宣教，密切觀察局部情況并進(jìn)行詳細(xì)記錄。注射部位出現(xiàn)的潰瘍，應(yīng)使其自然愈合結(jié)痂、脫落，內(nèi)衣要質(zhì)地要柔軟，以減輕因摩擦而引起的不適感，瘙癢患者切忌抓撓，以防破潰感染；皮下部位出現(xiàn)硬結(jié)，同樣是反應(yīng)所致，不予處理，不必按摩、熱敷，隨時(shí)間延長(zhǎng)這些癥狀將逐漸消失。密切觀察，注射疫苗前給予病人一份“疫苗注射反饋表”，每次注射后需要做好局部反應(yīng)的觀察、評(píng)估和記錄。

3 小結(jié)

對(duì)于晚期腫瘤患者，在沒有較為特異的治療方法情況下，異體腫瘤細(xì)胞疫苗治療是一種可行的輔助治療方法，并且收到了一定的臨床效果，延長(zhǎng)了患者生存期，改善了患者生活質(zhì)量。治療中采取正確的身心護(hù)理，對(duì)減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕痛苦，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高療效起到非常重要的作用。

［1］ 郝希山，任秀寶.實(shí)體腫瘤細(xì)胞免疫治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：4－6.

［2］ 康紅剛，王運(yùn)良，于津浦，等.GM－CSF修飾的異體腫瘤細(xì)胞疫苗治療晚期腫瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)［J］.中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)，2008，3（6）：420－424.

［3］ Tani K，Azuma M，Nakazaki Y，et al.Phase I study of autologous tumor vaccines transduced with the GM－CSF gene in four patientswith stage IV renal cell cancer in Japan：clinical and immunologicalfindings［J］.Mol Ther，2004，10（4）：799－816.