李安梅 趙光英

（貴州省興義市人民醫(yī)院，貴州 興義562400）

大面積燒傷合并氣道損傷患者傷情重，病死率高，重度吸入性損傷死亡率可高達90%，其中早期上呼吸道梗阻是患者致死的主要威脅［1］。大面積燒傷合并吸入性損傷患者一經(jīng)確診，應(yīng)立即在6h內(nèi)水腫不明顯時行預(yù)防性氣管切開［2］。氣管切開后呼吸道防御功能及其黏膜再次受損，外界致病菌與塵粒易被吸入，而且吸痰等侵入性操作會增加醫(yī)源性感染的機會。重視氣道護理，維持氣道“屏障”作用，預(yù)防氣道黏膜再次損傷，保持氣道濕化，有效的排痰等措施，可提高吸入性損傷患者的救治成功率。我院2005年1月～2011年3月共收治大面積燒傷合并吸入性損傷患者28例，現(xiàn)將治療及護理情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共28例，男22例，女6例；年齡12～56歲；其中，瓦斯爆炸燒傷19例，火焰燒傷5例，高溫水泥熟料燒傷2例，溶鐵鍋爐鐵水噴射熱力燒傷2例；燒傷總面積56%～97%，平均68.4%，Ⅲ度面積12%～76%，平均52.3%。合并吸入性損傷患者輕度4例，中度20例，重度4例；氣管切開28例。經(jīng)過治療，死亡3例，死亡率10.71%，其中重度吸入性損傷死亡率50%。

1.2 結(jié)果 本組病例均早期行氣管切開，解除呼吸道梗阻，采取氣道濕化，維持氣道“屏障”等護理，均未發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。本組28例患者治愈25例，3例死亡。

2 護理

2.1 病房環(huán)境 每日定時通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清潔、新鮮，室內(nèi)溫度20～24℃，濕度60%～70%，物品表面和地面用含氯消毒劑濕式擦拭，2次／d，避免空氣中塵土飛揚。

2.2 抗休克期護理 病人入院后，迅速建立有效的靜脈通道，必要時深靜脈置管或靜脈切開，為順利渡過休克關(guān)創(chuàng)造條件。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)屬，按時、按速、按質(zhì)完成計劃，觀察每小時尿量，維持血壓12／8kPa以上，尿量100ml／h以上。詳細記錄24h出入量，并每15～30min測量心率、呼吸1次，上臂無創(chuàng)面者測量無創(chuàng)血壓，嚴(yán)重者可作有創(chuàng)血壓監(jiān)測，注意精神狀態(tài)與末梢循環(huán)情況。

2.3 氣管套管的護理

2.3.1 本組病例均采用一次性氣管套管，其更換待1周竇道形成后視氣道情況而確定。氣管切開局部保持清潔干燥，切口每天更換2次敷料，有滲血滲液及時更換。切口用0.9%氯化鈉溶液棉球清洗，再用碘伏消毒切口周圍的皮膚和套管翼。

2.3.2 氣管切開后的固定 大面積燒傷患者氣管切開后，如使用氣管套管配套的棉質(zhì)固定帶固定氣管套管系于頸部，系帶易被燒傷皮膚滲血和滲液浸濕，也易被痰液污染，導(dǎo)致細菌滋生，影響愈合。本組病例我們采用內(nèi)徑6mm、外徑9mm的醫(yī)用止血膠帶，經(jīng)消毒滅菌后，套在棉質(zhì)固定帶外面固定氣管套管，此方法既可保持棉質(zhì)固定帶清潔、干燥、保持無菌，又可減少棉質(zhì)固定帶對頸部的摩擦，有利于燒傷創(chuàng)面的修復(fù)愈合。系帶松緊度以能容納一個手指為宜，不宜打活結(jié)，以免自行松開，套管固定不牢而脫出。每班檢查帶子的松緊度，及時調(diào)整。

2.4 呼吸道護理

2.4.1 氣道濕化 人工氣道的建立使上呼吸道失去加溫、濕化的功能，為了維護呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，呼吸道內(nèi)需保持恒定的溫度和濕度［3］。因此，應(yīng)常規(guī)啟動呼吸機裝置上的加溫濕化器，維持出氣口的溫度在32～35℃。避免溫度＞37℃，以防止?fàn)C傷氣道［4］。用糜蛋白酶4 000U、地塞米松5mg（地塞米松用3d即停用）加0.9%氯化鈉20ml進行霧化吸入，每4～6h一次。脫機帶管者，用除去針頭的一次性靜脈輸液針作為濕化管插入患者氣管導(dǎo)管內(nèi)，插入長度略短于導(dǎo)管長度，并用橡皮筋固定［5］。選用適當(dāng)?shù)囊后w（無菌生理鹽水或蒸餾水）每分鐘5～10滴勻速持續(xù)滴液，以確保氣道持續(xù)濕化，保證痰液的稀釋度，有利于痰液排出。

2.4.2 呼吸道分泌物的清除

2.4.2.1 吸痰的指征 吸痰能有效清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，但吸痰過頻或有痰不及時吸出都是不利的，因此，護士要掌握適時吸痰的指征，及時有效的清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，保障氧療正常進行。有下列情況應(yīng)及時吸痰：（1）床邊聽到痰鳴音；（2）患者咳嗽；（3）氣道壓力高壓報警；（4）氧分壓和氧飽和度突然下降。

2.4.2.2 吸痰的方法及注意事項 吸痰前選好合適的吸痰管及負(fù)壓，注意既要避免過大的吸痰管，過高的壓力帶來氣管內(nèi)壁的損傷及肺不張，又要避免吸痰管過小以及壓力過低不能有效地清除分泌物而導(dǎo)致反復(fù)吸痰而加重氣道損傷。一般吸痰管選用外徑不超過內(nèi)套管內(nèi)徑1／2帶側(cè)孔的硅膠管，負(fù)壓應(yīng)在300～400mmHg［6］。吸痰時吸痰管使用一次一換，切忌上下多次重復(fù)提插，同一根吸痰管應(yīng)先吸氣道內(nèi)分泌物后吸鼻腔分泌物，但不可以重復(fù)進入氣道，以防止由于吸痰把氣管導(dǎo)管上方的細菌帶到下氣道引起肺炎發(fā)生。使用呼吸機者吸痰時兩人合作，與呼吸機回路連接處應(yīng)消毒后脫開再吸痰，吸痰由淺而深，切忌一插到底。吸痰前后均給予吸純氧3～5L／min，以提高機體氧儲備，防止吸痰引起低氧血癥、心律失常、低血壓的發(fā)生。意識清醒者，氣道經(jīng)過濕化后，痰液得到稀釋，可用兩層無菌紗布鋪在套管周圍，以保護氣管切開處的紗布墊，在距離套管口5cm處用兩層紗布遮擋，防止痰液飛濺。鼓勵患者咳嗽，痰液從套管處自然咳出，以減少機械吸引的機會，使不能自然排出的痰液也能夠到達氣管套管近段，以聽到明顯痰鳴音為最佳吸痰時機，采用“間斷負(fù)壓法”準(zhǔn)確、及時、有效地吸出痰液，減少黏膜損傷。

2.4.3 上呼吸道“屏障”設(shè)立 吸入性損傷患者呼吸道防御功能受損，氣管切開后呼吸道“屏障”打開，設(shè)立上呼吸道“屏障”尤為重要。按文獻［7］的方法，在氣管導(dǎo)管外口用橡皮筋雙圈固定3層紗布及雙管，設(shè)立上呼吸道“屏障”，并確保持續(xù)的濕化與氧療。為確保安全，采用此方法應(yīng)專人護理，嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)痰液量與粘稠度及咳嗽力量等及時更換紗布、吸痰，防止窒息。

2.5 心理護理 大面積燒傷氣道損傷患者，由于病情危重，呼吸困難，大多數(shù)病人有頻死感，情緒波動大，易產(chǎn)生煩躁、焦慮、恐懼等情緒，護士應(yīng)以認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度取得患者的信任，同情、關(guān)懷、體貼患者，建立親切、溫和、融洽的護患關(guān)系。通過耐心細致的觀察、交談，針對患者的心理反應(yīng)及心理需求，根據(jù)不同年齡、不同文化層次及個性特征進行有的放矢的心理疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。

3 小結(jié)

大面積燒傷合并氣道損傷患者，窒息發(fā)生率高，病情發(fā)展快，病情重，故采取合理科學(xué)的護理，對提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，降低氣道梗阻發(fā)生率起著重要作用。

［1］ 譚嘉韜，何剛，蘇明華，等.燒傷合并吸入性損傷氣管切開時機的臨床研究［J］.華西醫(yī)學(xué)，2009，24（10）：2535.

［2］ 鄧獻.重度吸入性損傷的治療體會［J］.醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊，2007，12（12）：31.

［3］ 白春學(xué).機械通氣輔助救治哮喘危重狀態(tài)初步探討［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，1993，13（6）：24

［4］ 劉淑媛，陳永強.危重癥護理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：114.

［5］ 童亞林.吸入性損傷氣管切開患者吸痰方法的改進［J］.廣西醫(yī)學(xué)雜志，2002，24（12）：2052.

［6］ 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護理學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社2008：172.

［7］ 童亞林，朱金紅，馮小艷，等.燒傷合并吸入性損傷患者氣管套管外口多層紗布覆蓋保護作用的探討［J］.感染、炎癥、修復(fù)，2007，8（4）：214－216.