唐海霞，董瓅瑾，陳光濤，杜靜彬

（1.海南省人民醫(yī)院超聲科，海南?？?70311；2.天津市武警后勤學(xué)院科研部，天津300162；3.海南省武警總隊(duì)醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南海口570203）

感染性心內(nèi)膜炎38例超聲診斷分析

唐海霞1，董瓅瑾2*，陳光濤3，杜靜彬3

（1.海南省人民醫(yī)院超聲科，海南?？?70311；2.天津市武警后勤學(xué)院科研部，天津300162；3.海南省武警總隊(duì)醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南?？?70203）

目的探討感染性心內(nèi)膜炎（IE）的超聲診斷意義及誤診原因。方法回顧性分析38例經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷的IE，并與手術(shù)和病理結(jié)果相比較。結(jié)果38例經(jīng)超聲診斷的IE手術(shù)和病理結(jié)果證實(shí)33例，5例誤診病例中2例為老年性瓣膜退行性變，2例腱索斷裂，1例為黏液瘤，超聲診斷符合率為86.8%；33例IE血培養(yǎng)陽性率為48.5%，超聲心動(dòng)圖贅生物診斷率高于血培養(yǎng)陽性率；且33例中2例合并先天性心臟病，2例合并風(fēng)濕性心臟病，2例合并外周血管栓塞，1例生物瓣置換術(shù)后感染并瓣周漏、室間隔穿孔；住院期間1例死亡。結(jié)論超聲心動(dòng)圖檢測(cè)IE比較直觀，診斷符合率較高，但對(duì)于瓣膜改變的聲像圖應(yīng)結(jié)合臨床考慮以免誤診。

超聲心動(dòng)圖；心內(nèi)膜炎；贅生物

感染性心內(nèi)膜炎(IE)是指由細(xì)菌、霉菌、病毒等通過血路直接侵犯心內(nèi)膜而引起的疾病，最常見的為心瓣膜炎，其病死率高達(dá)16%～25%[1]。許多患者因漏診或誤診而延誤治療造成死亡，是臨床上嚴(yán)重的疾病之一。本文通過對(duì)38例經(jīng)超聲診斷的IE進(jìn)行分析，與手術(shù)和病理結(jié)果相比較，探討IE的超聲診斷意義及誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2009-2011年經(jīng)超聲診斷的IE 38例，其中男29例，女9例，年齡15～77歲，平均(34.16±14.87)歲，均行手術(shù)和病理檢查。

1.2 儀器與方法使用HP SONOS 5500和Philips iE 33彩色多普勒診斷儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz。檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，以胸骨旁四腔、心尖五腔、大動(dòng)脈短軸和心尖四腔等多切面探查，并結(jié)合彩色多普勒血流顯像觀察。重點(diǎn)觀察贅生物的超聲特征、受累瓣膜的病變情況、損害程度及有無心內(nèi)其他并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 與手術(shù)和病理結(jié)果比較超聲心動(dòng)圖診斷38例IE中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)贅生物和菌落33例，其中位于主動(dòng)脈瓣6例、二尖瓣15例、三尖瓣8例、肺動(dòng)脈瓣1例，主動(dòng)脈瓣與二尖瓣同時(shí)受累2例，主動(dòng)脈瓣生物瓣1例。贅生物大小不等，最小3 mm×2 mm，最大31 mm×18 mm。33例中超聲心動(dòng)圖檢出贅生物30例(90.9%)，3例超聲提示二尖瓣腱索斷裂、瓣膜增厚、邊緣毛糙，考慮IE，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯贅生物，但病理顯示有菌落附著，為草綠色鏈球菌。另外5例中，手術(shù)證實(shí)2例老年性瓣膜退行性變，2例二尖瓣前葉腱索斷裂，1例左房黏液瘤。超聲診斷符合率為86.8%(33/38)。

2.2 與血培養(yǎng)比較血培養(yǎng)陽性16例(48.5%)，其中金黃色葡萄球菌6例，草綠色鏈球菌6例，其他菌種4例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，超聲心動(dòng)圖檢出贅生物診斷率(90.9%)高于血培養(yǎng)陽性率，χ2=8.25，P=0.004＜0.05。

2.3 心臟基礎(chǔ)病因和臨床癥狀33例確診為IE的病例中，4例有明確器質(zhì)性心臟基礎(chǔ)病因，先天性心臟病2例，其中室間隔缺損合并房間隔缺損1例，主動(dòng)脈瓣右冠狀竇破裂1例；風(fēng)濕性心臟病2例。臨床癥狀以不明原因發(fā)熱就診的20例，以心臟雜音就診的28例，余為胸痛、胸悶或可疑風(fēng)濕性心臟病。

2.4 心臟及全身并發(fā)癥狀超聲心動(dòng)圖提示33例IE患者均有不同程度的原發(fā)性或繼發(fā)性瓣膜關(guān)閉不全。瓣膜脫垂15例，瓣膜穿孔4例，腱索斷裂4例，生物瓣周漏并室間隔穿孔1例，瓣葉增厚攣縮等改變1例。術(shù)中所見除2例主動(dòng)脈瓣、1例二尖瓣前葉微小穿孔被超聲漏診外，余病變與術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示基本一致。全身栓塞癥狀2例，1例腸系膜上動(dòng)脈栓塞，1例右股動(dòng)脈栓塞。

3 討論

IE是一種發(fā)生在心內(nèi)膜表面的微生物感染狀態(tài)，內(nèi)膜贅生物是IE的基本病理改變。由于超聲顯像的限制，長(zhǎng)度2 mm及其以下的贅生物或僅形成菌落未形成明顯贅生物，超聲心動(dòng)圖難以顯示[2]，表現(xiàn)為假陰性。此時(shí)超聲心動(dòng)圖雖未發(fā)現(xiàn)贅生物，但瓣膜可增厚、變形，腱索受損、斷裂，二維圖像上出現(xiàn)瓣膜松弛、脫垂、連枷樣改變，CDFI顯示非瓣口或多途徑返流。本組3例超聲未檢出贅生物，但瓣膜出現(xiàn)上述改變考慮IE，經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。

本組超聲診斷IE瓣膜穿孔4例，2例為主動(dòng)脈瓣根部斷裂，2例為二尖瓣前葉瓣體裂，術(shù)中除此外發(fā)現(xiàn)3例瓣膜穿孔。超聲對(duì)于IE瓣膜穿孔容易漏診的原因可能是較大的穿孔易于診斷，對(duì)于小的穿孔，與瓣葉返流、脫垂等鑒別存在困難[3]，提醒超聲醫(yī)生對(duì)于損害瓣膜應(yīng)多切面掃察，注意瓣膜穿孔并發(fā)癥的存在。

誤診原因分析：①老年性瓣膜退行性改變誤診為IE：老年性瓣膜退行性改變可以鈣化增厚，回聲增強(qiáng)，甚至結(jié)構(gòu)紊亂，增厚的瓣膜易認(rèn)為贅生物而誤診為IE。本組2例老年性瓣膜退行性改變誤診為IE，超聲顯示主動(dòng)脈瓣右冠瓣增厚明顯，其余瓣膜部分鈣化，增厚的瓣膜似贅生物附著，診斷此病時(shí)應(yīng)多切面探查，并考慮年齡因素、是否伴有發(fā)熱癥狀等。②二尖瓣腱索斷裂誤診為IE：二尖瓣腱索斷裂時(shí)會(huì)有瓣膜脫垂但增厚不明顯，二尖瓣贅生物有時(shí)從某一切面看似腱索斷裂，多切面檢查時(shí)從不同的角度觀察可看到團(tuán)塊狀回聲[4]，但當(dāng)贅生物也為條狀回聲時(shí)則難以區(qū)別。IE可有瓣膜增厚、脫垂改變，明顯時(shí)可有贅生物，本組中2例腱索斷裂誤診為IE，需結(jié)合病史、發(fā)熱、血培養(yǎng)結(jié)果以及全身是否有感染病灶進(jìn)行診斷。診斷時(shí)在無明顯贅生物的情況下應(yīng)不僅僅考慮到腱索斷裂，還應(yīng)考慮到IE，以提示臨床做進(jìn)一步檢查，以免貽誤病情。③不典型黏液瘤誤診為IE：黏液瘤起源于心內(nèi)膜下具有多向分化潛能的間葉細(xì)胞，腫瘤長(zhǎng)大后呈息肉樣腫塊突入心臟，長(zhǎng)有瘤蒂附著于房間隔或心房壁，活動(dòng)度較大，可隨心臟收縮舒張來回?cái)[動(dòng)。較大的黏液瘤比較容易鑒別，小的如活動(dòng)度受限，并附著于瓣膜上或根部，從形態(tài)上有時(shí)難與IE瓣膜贅生物相鑒別，有報(bào)道[5]指出心臟黏液瘤早期診斷極為困難，時(shí)常漏診或誤診。本組中1例黏液瘤誤診為IE，本例黏液瘤大小約18 mm×15 mm，附著于二尖瓣前葉上，可隨瓣膜活動(dòng)來回?cái)[動(dòng)，患者因發(fā)熱就診，因此多考慮為IE，但病理證實(shí)為黏液瘤。從文獻(xiàn)上看黏液瘤誤診為IE的機(jī)率不大，有時(shí)可能會(huì)與血栓相鑒別，此例因發(fā)熱有一定特殊性，因此診斷時(shí)需問清病史了解發(fā)熱原因，多方面考慮。

本研究表明，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)IE比較直觀，診斷符合率較高，由于無創(chuàng)、便捷為診斷和隨訪IE首要檢查方法。但聲像圖不典型及切面顯示問題有時(shí)會(huì)誤診，診斷IE應(yīng)多切面探查，結(jié)合臨床、多詢問有關(guān)病史并同時(shí)考慮年齡和全身感染因素，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

[1]Habib G.Embolic risk in subacute bacterial endocarditis：determinants and role of transesophageal.echocardiofraphy[J].Current Cardiology Reports,2003,5(2)：129-136.

[2]賈冬林,王瑛.超聲心動(dòng)圖診斷感染性心內(nèi)膜炎的意義[J].China JMIT,2002,18(8)：774.

[3]吳偉春,王浩,趙星,等.超聲心動(dòng)圖對(duì)感染性心內(nèi)膜炎患者的贅生物及其他常見并發(fā)癥的研究[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2011,8(3)：558-563.

[4]林仙方,彭曉慧,王剛.彩色多普勒超聲診斷二尖瓣腱索斷裂的體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(7)：1080-1085.

[5]杜雙會(huì).心臟黏液瘤31例超聲診斷及誤診分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(28)：6932.

R542.4+1

B

1003—6350（2012）18—074—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.035

2012-03-28)

唐海霞（1978—），女，上海市人，主治醫(yī)師，本科。

*通訊作者：董瓅瑾。E-mail：dongdonglijin@126.com