陳和珍，淦細(xì)紅，徐云云

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325000）

兒童漂浮膝8例的護(hù)理

陳和珍，淦細(xì)紅，徐云云

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325000）

總結(jié)8例漂浮膝患兒的護(hù)理體會。護(hù)理重點為做好患兒的心理護(hù)理，加強失血性休克、骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞綜合征、神經(jīng)損傷等觀察，做好疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理及功能鍛煉指導(dǎo)。8例患兒均痊愈出院。

骨折；漂浮膝；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.015

漂浮膝是指同側(cè)股骨干和脛骨干或相鄰的干骺端骨折而導(dǎo)致整個膝關(guān)節(jié)段呈連枷狀［1］，常由于強大暴力所致，臨床上較少見。因患兒的特殊角色，且合并多處骨折，屬于急重癥，給護(hù)理帶來更大難處。2009年12月至2010年12月，本院骨科收治兒童漂浮膝8例，均采用透視下閉合復(fù)位鈦制彈性髓內(nèi)釘固定治療，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，其中男5例、女3例；年齡3～11歲，平均年齡7.3歲；車禍傷6例，高處墜落傷2例；左側(cè)3例，右側(cè)5例；股骨中段骨折6例、中上段骨折2例，其中股骨穩(wěn)定性骨折3例、不穩(wěn)定性骨折5例；脛骨中段骨折5例、中上段骨折1例、中下段骨折2例，其中脛骨穩(wěn)定性骨折2例、不穩(wěn)定性骨折6例；均為閉合性骨折，漂浮膝損傷按Frasre分型［2］均為I型；合并跟骨骨折1例、對側(cè)脛骨骨折1例、尺橈骨骨折2例、腓骨骨折4例、顱腦損傷1例、神經(jīng)血管損傷合并骨筋膜室綜合征1例。

1.2 結(jié)果 8例患兒骨折全部愈合，股骨骨折愈合時間9～17周（平均13.2周），脛骨骨折愈合時間7～16周（平均11.5周）；無延遲愈合、骨不連；無旋轉(zhuǎn)畸形及下肢短縮或過度生長，1例脛骨骨折出現(xiàn)向內(nèi)成角＜5°，1例股骨骨折向后成角＜5°，但均未達(dá)到Flynn 2001年提出的評判骨折成角畸形愈合標(biāo)準(zhǔn)［2］；Karlstrorm評分［3］優(yōu)6例、良2例，優(yōu)良率為100%。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患兒看到醫(yī)護(hù)人員有懼怕心理，加之疼痛不能忍受，常表現(xiàn)哭鬧，不配合診療、觀察、護(hù)理。因此，護(hù)理人員要有足夠的耐心，象親人一樣關(guān)懷患兒，找到與其共同的話題；發(fā)放患兒喜歡的貼紙，表示獎勵；告知患兒父母，不能因為孩子痛苦就更加溺愛，凡事由著孩子，應(yīng)鼓勵患兒勇敢、堅強，配合治療。

2.2 病情觀察 由于漂浮膝多合并多發(fā)傷和復(fù)合傷，早期加強病情觀察，做好失血性休克、骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞綜合征的觀察與護(hù)理。

2.2.1 失血性休克 漂浮膝損傷有兩處骨折，易發(fā)生失血性休克。予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患兒意識、尿量、患肢腫脹程度；參考成人骨折后出血量，評估患兒失血情況，一般股骨骨折出血量300～2 000ml、脛腓骨骨折出血量100～1 000ml［4］；用22～24號留置針快速建立靜脈通路，盡量避開踝關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)處留置；備血，行血常規(guī)、紅細(xì)胞及其壓積的追蹤檢測，以便及早發(fā)現(xiàn)休克代償期，并協(xié)助醫(yī)生處理。本組1例患兒患側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)進(jìn)行性腫脹，懷疑大血管破裂內(nèi)出血，報告醫(yī)生后用注射器局部穿刺抽吸，抽出不凝血約200ml，立即行探查手術(shù)發(fā)現(xiàn)脛后動脈損傷，予動脈修補，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

2.2.2 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)密觀察患肢腫脹、皮膚顏色、毛細(xì)血管回流情況及遠(yuǎn)端動脈搏動，詢問患兒是否有肢體感覺，觀察有無活動異常，觀察石膏、夾板固定是否包扎過緊；遵醫(yī)囑使用脫水劑，選取較粗血管，確保穿刺針在血管內(nèi)，防止?jié)B入皮下組織。本組1例患兒患肢出現(xiàn)大理石樣花紋改變，重度腫脹，出現(xiàn)張力性水皰，及時報告醫(yī)生，診斷為骨筋膜室綜合征，立即松解石膏固定，放平患肢，急診行減壓手術(shù)，未造成缺血壞死。

2.2.3 脂肪栓塞綜合征 漂浮膝為兩處長管狀骨骨折，由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，易引起肺、腦組織栓塞［5］。密切觀察患兒意識、瞳孔大小、呼吸頻率、血氧飽和度及皮膚出血點；早期有效制動肢體，減少不必要的搬動；保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧流量4～6L/min，遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉注射液抗栓塞治療。本組2例患兒入院后12h出現(xiàn)呼吸困難，脈搏130～150次/min，血氧飽和度下降至80%，頸肩部出現(xiàn)出血點，予面罩給氧不能改善呼吸，立即送ICU監(jiān)護(hù)，經(jīng)呼吸機(jī)輔助通氣、激素沖擊治療后病情控制，未出現(xiàn)肺部、腦部并發(fā)癥。

2.2.4 神經(jīng)損傷 腓總神經(jīng)在腘窩外側(cè)沿股二頭肌腱內(nèi)側(cè)向下，繞過腓骨頸進(jìn)入小腿前外側(cè)下行至足背。漂浮膝膝關(guān)節(jié)呈枷鎖狀，易損傷腓總神經(jīng)，表現(xiàn)為垂足、垂趾畸形，足不能外翻，小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺障礙［6］。觀察石膏托松緊是否合適，安置患兒合適體位，抬高患肢，保持患肢中立位，避免長期壓迫膝外側(cè)；觀察足趾活動情況，鼓勵患兒主動、被動功能鍛煉；認(rèn)真聽取患兒主訴，詢問有無麻木、感覺減退；加強患兒及家長的安全宣教，防止接觸熱、銳器等。本組1例術(shù)后12h出現(xiàn)踝不能背伸、不能伸趾，考慮術(shù)中損傷腓總神經(jīng)，遵醫(yī)囑用石膏托將患肢固定于功能位4周，輔以彌可保、維生素B1治療3月，3月后門診復(fù)查神經(jīng)功能恢復(fù)。

2.3 疼痛護(hù)理 疼痛是肢體血液循環(huán)障礙的最早期表現(xiàn)，但因患兒表述不清，只表現(xiàn)為哭鬧。對于患兒莫名的哭鬧，護(hù)理上要引起重視，不能掉以輕心，排除體位不舒適、外固定物松緊不合適及肢體血液循環(huán)障礙等原因；對2～8歲患兒采用臉譜法［7］評估疼痛程度，臉譜示意圖評分＜3分患兒采用安撫和分散注意力的方法，如給患兒看電視、聽故事或玩玩具，以緩解疼痛，對臉譜示意圖評分≥3分患兒遵醫(yī)囑予去痛片0.085～0.255g（1/4～3/4片）口服，觀察藥物療效。本組1例4歲患兒術(shù)后當(dāng)晚哭吵不安，不停搖動患肢，觀察患肢發(fā)現(xiàn)皮膚溫度偏低、膚色稍紫，立即報告醫(yī)生，予松解外敷料后患兒情緒穩(wěn)定。

2.4 皮膚護(hù)理 小兒皮膚嬌嫩，長期臥床易造成壓瘡，予尾骶部放置水墊，q 2h更換水墊，水墊上可鋪棉布并拉平整，棉布吸汗且預(yù)防皮膚過敏；每次大小便后及時清洗，肛周涂濕潤燒傷膏保護(hù)；石膏外固定多用樹脂石膏，其邊緣堅硬，易刺破皮膚，在石膏邊緣襯放棉墊或紗布，并用25%紅花乙醇按摩石膏邊緣皮膚q 4h，促進(jìn)血液循環(huán)；因患兒對石膏過緊或局部受壓無法描述，護(hù)士又不能擅自松解石膏，給石膏固定內(nèi)皮膚護(hù)理帶來難度，一般2～3d換藥1次，可在醫(yī)生換藥時檢查足跟和內(nèi)、外踝等處皮膚情況。本組4例患兒術(shù)后采用單髖人字石膏或下肢長腿石膏托固定，上石膏時，配合醫(yī)生在骨隆突處放置多層棉紙，防止局部受壓；8例患兒均未發(fā)生壓瘡。

2.5 功能鍛煉 因彈性髓內(nèi)釘有彈性，可在骨折端間產(chǎn)生縱向應(yīng)力刺激，消除應(yīng)力遮擋，增加生理應(yīng)力刺激，適宜早期功能鍛煉。麻醉清醒后鼓勵患兒活動雙上肢及健側(cè)下肢，活動患側(cè)足趾；術(shù)后第1天開始，指導(dǎo)患兒進(jìn)行患肢股四頭肌等長收縮，每次5～20min，每天練習(xí)3～5次，以后逐漸增加運動量［8］；術(shù)后4～6周去除石膏托或支具后循序活動膝關(guān)節(jié)，以主動鍛煉為主，輔以被動活動，避免關(guān)節(jié)僵硬，指導(dǎo)患兒在膝關(guān)節(jié)伸直情況下，踝關(guān)節(jié)背伸90°抵住床尾，在疼痛耐受情況下做下踩動作，給予應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨小梁生長。

3 小 結(jié)

漂浮膝患兒病情危急，做好患兒的心理護(hù)理，密切失血性休克、骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞綜合征、神經(jīng)損傷等的觀察與護(hù)理，加強疼痛護(hù)理，及時緩解疼痛，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡，循序漸進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，提高疾病治療效果，提高患兒生活質(zhì)量。

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R473.72

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1671－9875（2012）09－0841－02

陳和珍（1982－），女，本科，護(hù)師.

2012－02－02