姚雪英，馮素文，金 穎

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

宮頸冷刀錐切術(shù)后并發(fā)大出血8例的急救與護(hù)理

姚雪英，馮素文，金 穎

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

總結(jié)8例宮頸冷刀錐切術(shù)后并發(fā)大出血的急救與護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為發(fā)生大出血時(shí)做好應(yīng)急處置，配合醫(yī)生行陰道填塞止血，做好宮頸縫扎術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞治療準(zhǔn)備；止血治療后做好患者心理護(hù)理，加強(qiáng)止血效果觀察，避免導(dǎo)致增加腹壓因素，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。8例患者均成功止血，其中4例陰道紗條填塞血止、3例宮頸縫扎血止、1例子宮動(dòng)脈栓塞血止。

宮頸上皮內(nèi)瘤樣變；宮頸錐切術(shù)；出血；急救；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.020

宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是一種與人乳頭瘤病毒（HPV）感染相關(guān)的宮頸癌前病變，目前已成為生育年齡婦女常見的婦科疾病之一。宮頸冷刀錐切術(shù)是治療CINⅡ～Ⅲ級的主要策略，手術(shù)切除宮頸組織的范圍起自宮頸病變區(qū)域以外的正常組織，呈圓錐形切除大部分宮頸及宮頸管黏膜［1］，術(shù)后出血是其最常見的并發(fā)癥［2］，并發(fā)大出血時(shí)病情危急，嚴(yán)重時(shí)可引起休克，甚至危及患者生命。2010年3月至2011年2月，本院腫瘤婦科對CIN患者行宮頸冷刀錐切術(shù)1 392例，術(shù)后發(fā)生大出血8例，現(xiàn)將急救與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，年齡29～40歲，平均35.2歲；均符合CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中CINⅡ級2例、Ⅲ級6例；手術(shù)方式均為宮頸冷刀錐切術(shù)。術(shù)后7d內(nèi)出血2例、8～14d出血5例、15～21d出血1例，均符合大出血診斷標(biāo)準(zhǔn)（一次出血超過500ml或血紅蛋白下降20g/L）［4］，出血致中度貧血4例、輕度貧血2例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 經(jīng)陰道檢查后，8例患者均即刻應(yīng)用碘仿紗條行宮頸創(chuàng)面局部壓迫止血，同時(shí)予補(bǔ)液、止血、抗休克、抗感染等對癥治療。24～48h臨床觀察有效止血4例；4例碘仿紗條填塞無效行宮頸縫扎術(shù)止血，其中有效3例，1例宮頸縫扎術(shù)后2d再次發(fā)生大出血行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后血止。

2 急救與護(hù)理

2.1 大出血時(shí)的應(yīng)急護(hù)理 將患者安置于治療室檢查床，取膀胱截石位；予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～4L/min；迅速建立有效的靜脈通路；安排專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情并記錄，遵醫(yī)囑使用止血藥，行血標(biāo)本采集、備血，準(zhǔn)備好搶救車和各類搶救物品；配合醫(yī)生行陰道紗條填塞，在嚴(yán)格無菌操作下，將長碘紡紗條由內(nèi)而外填塞，注意填緊填滿，填塞過程觀察患者血壓、脈搏、呼吸、面色的變化，做好記錄；對于陰道紗條填塞難以控制的大出血，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，保證靜脈通道通暢，在生命體征平穩(wěn)情況下護(hù)送患者入手術(shù)室行宮頸縫扎術(shù)，如需行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，立即聯(lián)系放射科，準(zhǔn)備好栓塞術(shù)所需的各種物品，協(xié)助醫(yī)生盡快完成血管栓塞治療。本組4例患者陰道紗條填塞后血止，4例患者陰道紗條填塞24～48h后止血效果不佳，更換紗條繼續(xù)填塞，血止后取出紗條又反復(fù)多次出血，后改行宮頸縫扎止血，3例血止，1例宮頸縫扎后出血仍未控制行子宮動(dòng)脈栓塞治療后血止。

2.2 止血治療后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 8例患者發(fā)生陰道大出血后，均有不同程度的緊張、焦慮、恐懼感，害怕再次出血。護(hù)理人員多與患者交流，安慰患者，及時(shí)提供信息支持，提高患者自我保健和自我防護(hù)的能力；每次治療及護(hù)理操作前向患者說明目的，使其樹立治愈疾病的信心，減少顧慮，減輕恐懼感。同時(shí)，關(guān)注患者家屬的需求，有利于調(diào)動(dòng)家屬特別是配偶對患者的支持。

2.2.2 止血治療的效果觀察及護(hù)理

2.2.2.1 陰道填塞術(shù) 宮頸冷刀錐切術(shù)后，宮頸局部小血管未凝固閉合以及宮頸局部創(chuàng)面痂皮脫落是發(fā)生出血的主要原因［1］。陰道填塞術(shù)在有效控制出血同時(shí)，存在填塞時(shí)間過久易導(dǎo)致陰道感染，而更換紗條則因反復(fù)刺激創(chuàng)面影響愈合，甚至導(dǎo)致再出血。指導(dǎo)患者填塞術(shù)后臥床休息1周，以減少站立時(shí)組織器官自身重力作用對創(chuàng)面組織的局部壓迫，利于下腔靜脈回流，減輕創(chuàng)面靜脈充盈，避免血管壓力增大引起創(chuàng)面出血；注意陰道填塞紗條后有無滲血，如有滲血立即報(bào)告醫(yī)生，予重新填塞；為避免感染，填塞紗條每24～48h更換1次，每次取紗條前先建立有效靜脈通道，確保輸液和輸血通暢。本組4例陰道填塞止血成功患者中，1例在更換紗條時(shí)再次發(fā)生大出血，在快速輸液、止血、抗休克配合下，經(jīng)再次紗條填塞后血止。

2.2.2.2 宮頸縫扎術(shù) 宮頸部位的血供主要來源于子宮動(dòng)脈下行支，控制子宮動(dòng)脈下行支供應(yīng)即可控制宮頸出血。宮頸縫扎術(shù)縫扎了子宮動(dòng)脈下行支，阻斷了宮頸的血液供應(yīng)，可達(dá)到較好的止血效果［5］。術(shù)后早期指導(dǎo)患者絕對臥床休息，過早下床活動(dòng)易引起縫合創(chuàng)面出血影響手術(shù)效果；嚴(yán)密觀察陰道流血、流液情況，如陰道流血多于月經(jīng)量時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，注意陰道流液的氣味，及早發(fā)現(xiàn)陰道感染征象。本組3例宮頸縫扎術(shù)后無陰道流血、流液情況，1例縫扎2d后又開始少量流血，第5天因一次出血量約200ml，緊急行子宮動(dòng)脈栓塞治療。

2.2.2.3 子宮動(dòng)脈栓塞治療 治療后絕對臥床休息24h；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，至平穩(wěn)后停測；肢體嚴(yán)格制動(dòng)8h，穿刺局部加壓包扎并壓沙袋；72h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及下蹲，防止壓迫止血不當(dāng)、肢體移動(dòng)致穿刺處血凝塊脫落引起皮下血腫或大出血［6］；每班觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足背皮膚的色澤、溫度、感覺、肌力、腫脹程度等，觀察陰道流血情況及有無發(fā)熱、疼痛等常見并發(fā)癥，并及時(shí)對癥處理。本組1例行子宮動(dòng)脈栓塞治療，未發(fā)生穿刺部位出血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，無陰道流血。

2.2.3 避免增加腹壓的因素 腹壓增加會影響創(chuàng)口愈合，是導(dǎo)致術(shù)后大出血的重要因素［7］。指導(dǎo)患者臥床休息，減少走動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)，嚴(yán)禁做增加腹壓的動(dòng)作，如劇烈咳嗽、突然變換體位；進(jìn)食新鮮蔬菜，保持大便通暢，如有便秘，可口服麻仁軟膠囊或使用開塞露。

2.2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 陰道填塞后陰道內(nèi)張力增加壓迫直腸，患者常有便意，向患者解釋原因，避免患者反復(fù)坐起排便，使填塞的紗條脫落；為防止填塞紗條脫落和患者排尿污染紗條，予留置導(dǎo)尿管，操作時(shí)嚴(yán)格無菌，保持外陰清潔，便后及時(shí)清洗，使用碘伏擦洗外陰2次/d，切忌沖洗，以防沖洗液流入陰道污染紗條致陰道感染。本組8例患者留置導(dǎo)尿時(shí)間2～9d，無尿路感染，拔除導(dǎo)尿管后均能自行排尿。

3 小 結(jié)

CIN宮頸冷刀錐切術(shù)后發(fā)生大出血需緊急搶救，首選紗條陰道填塞術(shù)，出血控制不良可行宮頸縫扎術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。護(hù)理人員迅速配合醫(yī)生行陰道填塞止血，做好宮頸縫扎術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞治療準(zhǔn)備，止血治療后加強(qiáng)心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察止血效果，做好基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)患者避免行增加腹壓的動(dòng)作，以防再次出血。

［1］段華.宮頸錐切術(shù)的并發(fā)癥與處理［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009， 25（7）：393－394.

［2］王悅，李小平.LEEP與冷刀錐切的比較［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（7）：389－391.

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：262.

［4］袁德利.宮頸錐切術(shù)后大出血16例臨床分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（20）：165.

［5］謝小青，鄧輝.甲氨蝶呤聯(lián)合宮頸縫扎治療12例宮頸妊娠體會［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28（3）：389－391.

［6］馮嫣，楊俏梅，林莉莉.子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮峽部妊娠的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（10）：843－844.

［7］鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：250.

R473.71

B

1671－9875（2012）09－0850－03

姚雪英（1969－），女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.

2012－03－30