朱 寧 謝少清

暴露性角膜炎是角膜失去眼瞼保護(hù)而暴露在空氣中，引起干燥、上皮脫落進(jìn)而繼發(fā)感染的角膜炎癥。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道［1］，近70%的全麻患者雙眼瞼不能完全閉合，若不采取對(duì)角膜保護(hù)，導(dǎo)致暴露性角膜炎的比例高達(dá)40% ～66.4%。暴露性角膜炎具體表現(xiàn)為眼睛畏光、流淚、異物感以及視物模糊，給患者帶來(lái)一定程度的痛苦。近年來(lái)，為預(yù)防全麻手術(shù)患者暴露性角膜炎的發(fā)生，同仁們對(duì)其相關(guān)因素及預(yù)防措施進(jìn)行了大量研究，現(xiàn)綜述如下。

1 暴露性角膜炎的相關(guān)因素

1.1 眼瞼閉合不全 這是造成暴露性角膜炎的一個(gè)最主要的原因。而導(dǎo)致眼瞼閉合不全的因素有:

1.1.1 麻醉藥物肌松劑作用 全麻手術(shù)患者術(shù)前眼瞼閉合良好，但隨著手術(shù)的進(jìn)行，麻醉程度的加深，肌松藥物作用加強(qiáng)，肌松藥物作用于膽堿能受體致終板去極化或與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)抑制乙酰膽堿受體而干擾神經(jīng)肌肉興奮傳遞，導(dǎo)致一些患者的眼瞼不能正常的閉合，眼睛失去了正常的保護(hù)作用［2］，使角膜完全或部分暴露。因此麻醉藥物是引發(fā)眼瞼閉合不全的一個(gè)主要原因。

1.1.2 特殊體位能促使角膜暴露現(xiàn)象發(fā)生

1.1.2.1 垂頭仰臥位 垂頭仰臥位是甲狀腺等手術(shù)及口腔手術(shù)常用的體位，因患者較長(zhǎng)時(shí)間處于頭部后仰姿勢(shì)，可促使松弛的瞼裂不能閉合，加上無(wú)影燈直接照在頭頸部，強(qiáng)烈的光線及其所散發(fā)的熱量易使角膜干燥從而引發(fā)暴露性角膜炎［3］。羅得［4］觀察了 82例垂頭仰臥位全麻下行甲狀腺手術(shù)患者。所有患者都沒(méi)有眼部疾病史，術(shù)前請(qǐng)眼科會(huì)診后確認(rèn)無(wú)角膜和結(jié)膜病變，手術(shù)后第2 d發(fā)現(xiàn)有33例患者主訴有不同程度的眼部不適癥狀，有干澀、異物感、疼痛、畏光、流淚等。裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)有不同程度的瞼裂部位局限性結(jié)膜充血、角膜下1/3點(diǎn)狀上皮脫落。

1.1.2.2 俯臥位 神經(jīng)外科小腦腫瘤、四腦室腫瘤、脊髓腫瘤等全麻手術(shù)常取俯臥位，但隨著醫(yī)療先進(jìn)技術(shù)發(fā)展，操作更加精細(xì)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。當(dāng)患者行俯臥位時(shí)額、面、眼角部皮膚受壓，且眼周肌肉松弛，兩眼瞼常不能完全閉合，瞬目動(dòng)作消失，使眼球長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，最終導(dǎo)致球結(jié)膜水腫、渾濁、透明度降低。手術(shù)野消毒時(shí)，在雙眼沒(méi)有保護(hù)措施的情況下消毒液很容易流入眼內(nèi)，灼傷角膜，這更加重球結(jié)膜、角膜損傷［5］。

1.2 室內(nèi)溫濕度的影響 溫濕度對(duì)暴露性角膜炎發(fā)生也有很大的影響。手術(shù)過(guò)程中，如果溫度過(guò)高或者濕度過(guò)低，在眼瞼閉合不全的情況下，就會(huì)導(dǎo)致淚液過(guò)度蒸發(fā)，角膜干燥，從而引發(fā)一系列癥狀。

1.3 機(jī)械性角膜損傷 手術(shù)過(guò)程中的一些機(jī)械損傷也是導(dǎo)致暴露性角膜炎的一個(gè)原因?；颊咴谌檎T導(dǎo)時(shí)通常采用面罩給氧，往往忽略對(duì)眼睛檢查，面罩常與眼睛表面甚至角膜直接接觸，容易造成眼睛表面乃至角膜損傷［6］。此外，頭面部手術(shù)時(shí)，術(shù)中無(wú)菌治療巾包裹頭部嚴(yán)密，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，手術(shù)操作時(shí)產(chǎn)生摩擦使無(wú)菌敷料上的纖維屑脫落，致使暴露的角膜損傷，導(dǎo)致角膜表面干燥、上皮脫落，使角膜充血，引發(fā)暴露性角膜炎［7］。在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)碰傷或擦傷等一系列的機(jī)械性損傷，從而引起角膜的損傷，也是導(dǎo)致暴露性角膜炎發(fā)生的機(jī)械性損傷原因。

1.4 化學(xué)性角膜損傷 有一些神經(jīng)外科手術(shù)消毒范圍的特殊性，有時(shí)眼部也在消毒范圍內(nèi)，或患者側(cè)臥位時(shí)，消毒液有時(shí)會(huì)順眼角流入眼內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)燒傷角膜［8］。

1.5 其他 一些特殊的人群，比如老人或兒童，免疫力比較低下，是發(fā)生角膜炎的易感人群，在手術(shù)過(guò)程中也極易發(fā)生暴露性角膜炎［9］。

2 預(yù)防措施

2.1 雙眼涂眼膏 為預(yù)防暴露性角膜炎的發(fā)生，任春燕等［10］研究表明，全麻插管后將適量的金霉素眼膏均勻地涂滿雙眼球前部，再用5 cm×5 cm手術(shù)膜巾粘貼于患者雙眼瞼上，可確保雙眼瞼緊閉，能降低術(shù)后暴露性角膜炎的發(fā)生。紅霉素眼膏也能起到一定的預(yù)防作用［11］。

2.2 橡皮膏或膠布粘貼 劉春英［12］將200例全麻患者分成兩組進(jìn)行了對(duì)比觀察，觀察組100例全麻后眼部用橡皮膏條粘住上下眼瞼，使其雙眼閉合;對(duì)照組100例眼部未使用橡皮膏粘貼。結(jié)果未使用橡皮膏條組暴露性角膜炎發(fā)生率為68%;采用橡皮膏條后暴露性角膜炎發(fā)生率為2%。認(rèn)為使用橡皮膏粘貼閉合雙眼保護(hù)角膜符合人的生理，方法簡(jiǎn)單，效果滿意，取材方便。紅霉素眼膏和蝶形膠布聯(lián)合應(yīng)用可有效地保護(hù)患者的眼角膜，減少全麻術(shù)后并發(fā)癥，比單用其中某一種方法效果更理想［11］。

2.3 溫濕度控制 為解決全麻手術(shù)暴露性角膜炎的問(wèn)題，控制手術(shù)室內(nèi)溫度在22～25℃，濕度在40% ～60%［13］。胡毅平等［14］經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)使用氧霧化眼罩可以增加眼罩內(nèi)的濕度和氧濃度，改善眼組織的氧供，從而更有效地保護(hù)眼睛。

2.4 醫(yī)用膠貼的應(yīng)用 邰月琴［15］研究表明，在患者麻醉完成后，將3 M透明敷料劃開(kāi)一分為二，取兩個(gè)0.5 cm×4 cm左右薄棉片，與患者眼瞼緣長(zhǎng)度相仿，將患者眼瞼閉合，薄棉片蓋在上下瞼緣上，防止透明敷料粘貼睫毛，最后在患者上下眼瞼粘貼劃開(kāi)的3 M透明敷料。由于3 M透明敷料薄而透明，患者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)開(kāi)始麻醉清醒時(shí)易發(fā)現(xiàn)。且3 M透明敷料粘貼性好、不易脫落，除去透明敷料后不留痕跡。

2.5 醫(yī)用水凝膠護(hù)眼貼的效果 為探討醫(yī)用水凝膠護(hù)眼貼預(yù)防全麻術(shù)后暴露性角膜炎的臨床效果，殷艷等［16］將120例全麻患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例。試驗(yàn)組術(shù)中使用醫(yī)用水凝膠護(hù)眼貼，對(duì)照組術(shù)中使用金霉素眼膏聯(lián)合無(wú)菌薄膜粘貼，術(shù)后24 h內(nèi)訪視，分別觀察比較兩組患者結(jié)膜紅腫、黏滯感、異物感、視物模糊等不適癥狀的發(fā)生率。結(jié)果兩種眼部保護(hù)方式術(shù)后不適感比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組術(shù)后3例發(fā)生結(jié)膜水腫，11例有黏滯感，4例有異物感，6例出現(xiàn)視物模糊癥狀。試驗(yàn)組術(shù)后1例患者發(fā)生結(jié)膜紅腫，2例出現(xiàn)視物模糊癥狀。認(rèn)為采取醫(yī)用水凝膠護(hù)眼貼能有效預(yù)防全麻術(shù)后暴露性角膜炎的發(fā)生，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。醫(yī)用水凝膠護(hù)眼貼由醫(yī)用高分子材料物理交聯(lián)而成，具有保水性;能緊密貼覆于眼的外部，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中既對(duì)眼部起到物理隔離、遮蓋的作用，又可使眼部處于相對(duì)密閉潮濕的環(huán)境，具有濕潤(rùn)眼角膜，預(yù)防暴露性角膜炎的功效;護(hù)眼貼操作簡(jiǎn)便，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)6～12 h，安全無(wú)毒、無(wú)皮膚刺激，不粘皮膚和毛發(fā)，隨揭隨貼，無(wú)殘留。因此，醫(yī)用水凝膠護(hù)眼貼為全麻手術(shù)患者的眼科護(hù)理提供了一種方便、安全、有效的解決方案。

總之，眼瞼閉合不全是造成暴露性角膜炎的根本原因，消除了這個(gè)原因，機(jī)械性、化學(xué)性損傷以及室內(nèi)溫濕度等對(duì)角膜的影響都可以減輕甚至避免。因此手術(shù)過(guò)程中做好對(duì)眼睛的防護(hù)是避免暴露性角膜炎的關(guān)鍵。雙眼涂眼膏加膠布粘貼或醫(yī)用膠貼的應(yīng)用均能取得一定的效果，醫(yī)用水凝膠護(hù)眼貼更有一定的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)護(hù)理方面要加強(qiáng)責(zé)任心，使全麻術(shù)后眼部并發(fā)癥發(fā)生率降到最低程度。

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