朱祖福，彭 嵐，王慶廣，周國(guó)慶

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 江陰 214400)

隨著社會(huì)發(fā)展及人類壽命的延長(zhǎng)，老年期癡呆發(fā)病率越來(lái)越高，主要以老年性癡呆(阿爾茨海默病Alzheimei disease，AD)、血管性癡呆(VD)、癡呆樣綜合征最常見。目前AD尚無(wú)特效治療方法，該病呈進(jìn)行性惡化病程；VD常表現(xiàn)為流動(dòng)性病程，階梯式惡化；癡呆樣綜合征為其他疾病合并癡呆的臨床表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)診治可逆轉(zhuǎn)癡呆樣改變。巨幼細(xì)胞性貧血可伴癡呆癥狀，臨床上以癡呆為首發(fā)表現(xiàn)的巨幼細(xì)胞性貧血較少報(bào)道，筆者收治30例，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年2月至2010年2月我科收治巨幼細(xì)胞性貧血共30例，其中男16例，女14例，年齡36～81歲，平均63.5歲。均經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查正常并排除其他疾病所致癡呆的患者，均在癡呆發(fā)生3個(gè)月至2年內(nèi)確診，其中1年內(nèi)確診21例，1～2年內(nèi)9例，癡呆診斷符合DSM-Ⅳ-R癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 臨床表現(xiàn) 以反應(yīng)遲鈍，記憶減退、思維判斷下降、性格改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，漸出現(xiàn)貧血、舌炎、食欲下降、四肢麻木、感覺異常、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。

1.3 方法 對(duì)所有患者常規(guī)行韋氏量表測(cè)智商(IQ)、長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)和簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查表(MMSE)[2]評(píng)定認(rèn)知功能，并應(yīng)用發(fā)光免疫測(cè)定維生素B12(VitB12)或葉酸及骨髓象檢查，確診為巨幼細(xì)胞性貧血后除常規(guī)對(duì)癥治療外，均給予大劑量VitB12治療。開始甲基VitB12(彌可保)：500～1000 μg/d，肌注或靜注，連續(xù)2～4周；隨后相同劑量，每周2～3次；2～3個(gè)月后改為彌可保500 μg，2次/d口服，共6個(gè)月，并適當(dāng)應(yīng)用葉酸、鐵劑。治療6個(gè)月后再次行IQ、HDS、MMSE評(píng)定，VitB12、葉酸、骨髓象檢查，并與治療前比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SP-SS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后各項(xiàng)檢查指標(biāo)比較 治療前血清VitB12(85.10±10.5)pg/ml，葉酸(1.51±0.25)ng/ml，骨髓象巨幼紅細(xì)胞系列占骨髓總數(shù)35%；治療后血清VitB12(550±15.2)ng/ml，葉酸(3.01±0.35)ng/L，骨髓象紅細(xì)胞巨幼樣改變消失。

2.2 治療前后HDS、MMSE比較 甲基VitB12治療前HDS為(14.2±6.2)分，MMSE為(17.3±4.1)分，治療后分別為(18.2±5.8)分和(21.5±5.3)分，療效顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.580，3.429，P<0.05)。

3 討 論

癡呆是指因各種病因造成的持續(xù)性進(jìn)行性發(fā)展的智能減退，是一種臨床綜合征，有(近和遠(yuǎn))記憶、認(rèn)知、語(yǔ)言障礙，行為和人格改變。癡呆早期可干預(yù)，中晚期療效極差，不可逆，診斷癡呆主要依據(jù)病史、精神和體格檢查等進(jìn)行綜合分析，缺乏特異性診斷，易漏診誤診。而以VitB12或葉酸缺乏所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血所致癡呆又稱可逆性癡呆[3]，可逆性癡呆的相關(guān)疾病探索有爭(zhēng)議[4]，其機(jī)理為VitB12是維持髓鞘結(jié)構(gòu)和功能必需的一種輔酶，VitB12缺乏可致細(xì)胞核蛋白合成不足，影響中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)的甲基化，造成髓鞘脫失、突變。甲基轉(zhuǎn)移作用可將同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化為甲硫氨酸，VitB12缺乏可致高同型半胱氨酸血癥；VitB12還能調(diào)節(jié)某些細(xì)胞因子的平衡功能，VitB12缺乏時(shí)，出現(xiàn)種種神經(jīng)和精神癥狀。有研究表明，癡呆癥與血漿同型半胱氨酸濃度升高有關(guān)聯(lián)，維生素B12在維持血腦屏障的完整性發(fā)揮重要作用，VitB12的缺乏會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能的惡化,合并癡呆，其發(fā)病率為53%[5]。另外VitB12參與血紅蛋白合成，故VitB12缺乏臨床上主要表現(xiàn)為貧血、舌炎、胃腸不適、脊髓亞急性聯(lián)合變性、周圍神經(jīng)變性等，且可僅表現(xiàn)癡呆而不一定伴發(fā)巨幼細(xì)胞性貧血或亞急性聯(lián)合變性或周圍神經(jīng)病變。糾正VitB12缺乏可能有潛在的治療作用，本文30例巨幼細(xì)胞性貧血即以癡呆為首發(fā)表現(xiàn)，其中一年內(nèi)診斷21例(70%)，經(jīng)予補(bǔ)充VitB12或葉酸癡呆癥狀明顯改善；而超過(guò)一年以上的9例(30%)療效不顯著。因此對(duì)于癡呆患者應(yīng)常規(guī)作血清VitB12或葉酸測(cè)定，特別對(duì)于有長(zhǎng)期胃病、胃大部切除術(shù)、大量酗酒、小腸吸收不良或小腸手術(shù)等疾病患者，必要時(shí)骨髓象檢查，對(duì)于VitB12缺乏患者及早應(yīng)用VitB12治療，療程應(yīng)為6個(gè)月，避免癡呆征象不可逆。

[1] American Psychiatric Association.Diagnostic and statistic manual of mental disorders[M].4th ed.Washington DC:American PsychiatricAssociation,1994:706-708.

[2] 王順華.腦功能性檢查對(duì)不同分期高血壓患者腦功能和腦血流變化的評(píng)估作用[J].中國(guó)臨床康復(fù),2003,7(25):3411-3412.

[3] 李舜偉.癡呆的診斷與治療[J].實(shí)用內(nèi)科雜志,1993,13(6):325.

[4] Clarfield AM.The decreasing prevalence of reversible dementias:an updated meta-analysis[J].Arch Intem Med,2003,163:2219-2229.

[5] 張之南.血液病診治及療效[M].2版.北京:人民出版社,1998:20-25.