周旭峰,范宗憲,李江華,詹俊杰

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科,黑龍江 佳木斯 154003)

鼻中隔偏曲是耳鼻喉咽科的常見疾病,主要臨床表現(xiàn)是鼻塞,鼻出血,頭痛等,手術(shù)是其主要治療辦法。由于青少年鼻部發(fā)育尚未完全,臨床上對青少年患者行手術(shù)治療持謹慎觀點,近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻介紹鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲,并且逐漸被接受。我科室自2007-01～ 2010-10對53例臨床癥狀明顯,經(jīng)保守治療效果不理想的青少年鼻中隔偏曲患者施行了鼻內(nèi)鏡下鼻中隔形成術(shù),術(shù)后經(jīng)1年以上隨訪,滿意療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共 53例 ,其中 男 32例 ,女 21例;年齡 14～ 17歲 ,平均15.2歲。所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)窺鏡和鼻竇 CT檢查,其中呈“C”形偏曲者23例,“S”形偏曲者18例,嵴狀或棘狀突起者7例,復(fù)雜偏曲者5例;53例中伴有下鼻甲代償性肥大者35例,伴單側(cè)或雙側(cè)鼻竇炎者共13例,經(jīng)常規(guī)保守治療如口服藥物、鼻內(nèi)用糖皮質(zhì)激素等治療效果不理想。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)根據(jù)患者個體情況采用局麻或全麻,取半臥位或仰臥位,用0.1%地卡因腎上腺素棉片收縮麻醉鼻腔黏膜,在0°或30°鼻內(nèi)鏡下進一步檢查鼻中隔偏曲情況,選擇不同的成形方式。鼻內(nèi)鏡下取鼻中隔左側(cè)皮膚黏膜交界處 L形切口,切開黏-軟骨膜,向后分離黏-軟骨膜及黏-骨膜,切口后3mm處自上而下切開鼻中隔軟骨,分離右側(cè)黏-軟骨膜及黏-骨膜,分離鼻中隔軟骨與篩骨垂直板和犁骨連接處。對于鼻中隔軟骨呈“C”或“S”形偏曲者,在軟骨最凸處作前后位寬約1～ 2mm的條形切除,減少鼻中隔軟骨張力 ,根據(jù)情況做一條或數(shù)條行于鼻底或鼻梁的不間斷切割減張,將軟骨推移復(fù)位至中位。對于篩骨垂直板和犁骨的“C”或“S”形偏曲,切除突起處的少部分骨質(zhì),剩余部分給予骨折復(fù)位。位于鼻中隔軟骨的嵴或炬狀突起,采用鼻竇動力切削器切除。位于篩骨垂直板和犁骨或近鼻底的骨嵴,使用耳科彎柄長頸電鉆磨薄后骨折復(fù)位或磨除。術(shù)中注意保護鼻中隔黏膜。合并下鼻甲代償性肥大者,給予骨折外移或適當部分切除。合并鼻竇炎者,根據(jù)病情同期行功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù),術(shù)后根據(jù)病情口服藥物及鼻內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素治療。術(shù)畢,用 PV F膨脹海綿或配合凡士林紗條填塞雙側(cè)鼻腔,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后1～ 2d抽除鼻腔填塞物,定期檢查清理鼻腔。

2 結(jié)果

53例患者鼻中隔偏曲均一次獲得矯正,其中2例患者術(shù)后發(fā)生鼻中隔血腫,無菌操作下,分離原切口清除鼻中隔內(nèi)積血,鼻腔凡士林紗條壓迫2d后抽出,常規(guī)清理鼻腔,痊愈。所有病例均隨訪1年以上 ,其中41例隨訪至 18歲,3例患者兩年后下鼻甲再次肥大,二次手術(shù)行下鼻甲黏膜下部分切除。所有患者因鼻中隔偏曲所引起的鼻塞,頭痛或鼻出血等癥狀消失,鼻腔通氣效果滿意,無鼻中隔穿孔、外鼻畸形等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)、或局部有突起、引發(fā)鼻腔功能障礙,如鼻塞、鼻出血和頭痛等[1],是耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病,其治療主要靠手術(shù)辦法。傳統(tǒng)的鼻中隔手術(shù)方法為 Killian于1904年首創(chuàng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù),需切除大部分鼻中隔軟骨、犁骨和篩骨垂直板,由于受患者體位及額鏡照明等條件的影響,對鼻中隔高位和后段偏曲的全貌很難看清,并且手術(shù)時間較長,出血量較多,而且深在部位的摸索操作,容易損傷鼻中隔黏膜,造成鼻中隔穿孔 ,還可能使矯正不徹底,影響手術(shù)效果。改良黏膜下切除術(shù),在行粘膜下切除術(shù)后,將不偏曲的軟骨和骨板修整后,重新納入中隔內(nèi),盡量保留不偏曲的軟骨、犁骨和篩骨垂直板。無論是鼻中隔黏膜下切除術(shù)還是改良黏膜下切除術(shù),一般適用于18歲以上的鼻中隔偏曲患者。由于青少年鼻腔、鼻竇結(jié)構(gòu)和鼻骨的發(fā)育尚未定型,傳統(tǒng)觀點認為,青少年患者行鼻中隔偏曲切除術(shù)可能會影響鼻及面部發(fā)育,因此對其手術(shù)治療持謹慎觀點,但是對于臨床癥狀明顯,影響工作和學(xué)習,經(jīng)保守治療效果不理想的青少年患者,尋求一種安全有效的手術(shù)治療方式,非常必要。Smith等發(fā)展完善了鼻中隔黏膜下成形術(shù),只切除少部分彎曲軟骨和骨質(zhì),保持鼻中隔的硬度及支架,改善臨床癥狀,使該手術(shù)成為鼻科手術(shù)中最常見的安全有效的治療手段,是鼻科手術(shù)的重大發(fā)展[2]。國內(nèi)學(xué)者通過長期臨床觀察總結(jié),認為對未成年人實施鼻中隔成形術(shù),應(yīng)以達到鼻腔通暢和解除鼻竇引流障礙為目的,而不必過分追求鼻中隔絕對的解剖正直[3],根據(jù)偏曲類型對軟骨進行相應(yīng)的切割減張,對篩骨垂直板及犁骨行骨折移位或削磨變薄后復(fù)位,盡可能地保留骨性支架,既矯正了鼻中隔偏曲,又保留了鼻中隔的軟骨-骨性支架,可以有效避免鼻中隔穿孔,外鼻畸形等并發(fā)癥。近20年來,由于鼻內(nèi)鏡的成熟應(yīng)用及手術(shù)器械的不斷更新,鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)逐漸被人們接受。內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù),適用范圍更加廣泛,視野更加清晰,使高位、低位、后部的偏曲得到了更為完善的矯正,鼻中隔骨與軟骨的保留也變得更加容易現(xiàn)實,具有傳統(tǒng)手術(shù)方式無法比擬的優(yōu)勢,尤其適合青少年患者。

[1] 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科 [M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,72

[2] 李咸龍,溫湘玲.鼻中隔偏曲治療的沿革和現(xiàn)狀 [J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(11):701-704

[3] 金建新,高金建,黃賽瑜,等.鼻內(nèi)鏡下局限性鼻中隔成形術(shù) [J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(11):86-88