管廣舒

(徐州市中心醫(yī)院,江蘇 徐州 221000)

前列腺增生癥(Benign prostastic hyperplasia,BPH)是中老年男性患者的多發(fā)病、常見病?；颊叱Ｒ蚺拍蚶щy、尿頻以及血尿、尿潴留等癥狀而造成患者生理上的痛苦和精神上的壓力。絕大多數(shù)患者渴望能夠盡快得到治療[1]。目前治療前列腺增生的方法頗多,包括藥物治療和手術(shù)治療。對于病情較重且能夠耐受手術(shù)治療者已手術(shù)治療為主。手術(shù)治療包括開放性前列腺手術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)。TURP是 20世紀 80年代以后,隨著醫(yī)學的進步和技術(shù)的更新而開展的新技術(shù)。此手術(shù)方法應用于臨床后治療效果較好,與開放性手術(shù)相比,它對患者造成的損傷較小、手術(shù)并發(fā)癥少,術(shù)后恢復快,能夠明顯縮短患者住院時間,應用于高齡患者更為安全。同時 TURP手術(shù)能夠減輕護理工作,方便術(shù)后護理及術(shù)后康復,術(shù)后痛苦小,更易于被患者接受。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)已經(jīng)是目前治療良性前列腺增生公認的金標準,其適應證較廣、對增生的前列腺組織切除徹底、療效持久。但此手術(shù)方法也存在一定的并發(fā)癥[2]。主要有電切綜合征、低體溫,術(shù)后大出血 ,沖洗液外滲,尿失禁,尿道狹窄,附睪炎,心臟及腦血管意外等。其中,術(shù)中低體溫的發(fā)生率較高。低體溫對患者的各項生理機能影響較大,特別對于高齡患者。TU RP手術(shù)過程中大約需要20000～ 40000mL灌洗液。有學者研究表明,TURP手術(shù)中,使用20℃的膀胱沖洗液在膀胱沖洗過程中會帶走機體大量的熱量,從而引起體溫下降1.8～ 3.1℃[3],官豐菊等統(tǒng)計認為,接受 TURP治療的患者中,96%的患者在手術(shù)結(jié)束時體溫 ＜35.5℃[4]。對于老年患者,術(shù)中低體溫是手術(shù)常見的并發(fā)癥,大約有 50%左右的手術(shù)病人中心體溫低于36℃[5]。當人體中心體溫降低1℃,機體就會出現(xiàn)寒戰(zhàn),由于大量肌群收縮導致整個機體耗氧增加,使心臟、肺臟負荷增加,導致血壓下降,心率增快,嚴重者還可導致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Jurkovich等[6]的研究表明,機體受到創(chuàng)傷后,低體溫與患者的存活率密切相關(guān)。與正常體溫患者相比,低體溫患者病死率明顯增加。為了避免和減少術(shù)中多種因素所致低體溫,在手術(shù)過程中我們采取有效預防措施并實施護理干預,已經(jīng)取得較好的效果。老年患者的生理特點有別于年輕人,一般情況較差,機體心肺等重要器官功能出現(xiàn)不同程度的衰退,代償能力較差 ,常合并基礎(chǔ)疾病多,因而手術(shù)風險高,低體溫對老年患者的負面影響更大。因此,特別對于高齡患者,術(shù)中對體溫精確的監(jiān)控及恰當?shù)淖o理對預防低體溫的發(fā)生有重要的意義。我們近來對20例年齡在75歲以上的高齡患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)者,經(jīng)充分的術(shù)前準備,精心實施術(shù)及詳細周到的護理配合,盡量避免患者術(shù)中體溫降低,獲得滿意的臨床治療效果,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 一般資料

20例前列腺增生癥患者,年齡75～ 85歲。臨床表現(xiàn)為不同程度排尿困難。其中,合并有急、慢性尿潴留病史者15例,占75%;合并腎臟功能不全5例;合并泌尿系統(tǒng)慢性感染8例,占40%;12例患者合并有心腦血管、慢性阻塞性肺疾病等慢性基礎(chǔ)疾病 ,但病變輕微,心功能在二級以上,肺功能檢查為輕度阻塞性通氣障礙,動脈血氣分析正常,均無手術(shù)及麻醉禁忌。20例患者均經(jīng)直腸指檢、彩超檢查、膀胱鏡檢和尿流動力學檢查等確診為前列腺增生癥,并有手術(shù)適應證。

2 護理方法

術(shù)前護理:護理人員積極參與術(shù)前討論。由于患者年齡較大,手術(shù)風險性大,對醫(yī)務人員、患者本人及家屬來講要承受較大壓力,手術(shù)室護理人員應積極參加這類患者的術(shù)前討論,通過術(shù)前討論,對患者病情作全面的評估,并與外科醫(yī)生溝通,詳細了解其術(shù)前準備要點、手術(shù)過程及術(shù)后恢復等方面的護理要點。并有利于向患者做好相應護理宣教,包括向患者及家屬講解前列腺增生癥的相關(guān)知識及 TURP手術(shù)的相關(guān)知識,并簡要介紹 TU RP術(shù)式的原理、步驟和優(yōu)點,告知本疾病治療的必要性和手術(shù)安全性,還可通過介紹手術(shù)成功患者與其交流,能夠有效減輕患者對手術(shù)的恐懼心理,使其愉快地接受并配合治療,以期達到良好的治療效果。

術(shù)中護理:放置肛溫探頭,由于直腸溫度屬體內(nèi)深部溫度,不易受外界因素影響,是比較理想的測量溫度方法。而TURP術(shù)多采用截石位,術(shù)中測量直腸溫度非常方便。將測溫探頭置于超過肛門口6cm處,連接多導聯(lián)生理監(jiān)護儀,連續(xù)監(jiān)測患者的體溫。為防止測溫探頭脫出,要采用黏性較大的膠布固定。配合手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生,術(shù)中密切監(jiān)測生命體征及血氣分析。為了防止患者體溫降低,在以下幾個方面做重點護理:

(1)適時調(diào)整房間溫度、濕度:患者進入手術(shù)室前將房間溫度升至25℃,在麻醉及消毒鋪巾過程中保持此溫度。鋪巾后將房間溫度降至20～ 22℃ ,以防外科醫(yī)生出汗不適,影響手術(shù)。房間濕度保持在70%以上,減少機體因汗液蒸發(fā)散失熱量。

(2)身體保暖:在手術(shù)床上先鋪上毛毯,下半部分必須加鋪防水中單,防治毛毯濕水后影響保溫效果。上身穿保暖上衣(前面必須能解開,以利于胸前心電監(jiān)測及出現(xiàn)意外時進行搶救),并覆蓋毛毯后再鋪無菌單。

(3)液體加溫:所用輸入液體均行加溫處理,靜脈輸液(晶體、膠體及血液等)均經(jīng)輸液加溫器加溫后輸入患者體內(nèi)。電切沖洗液在使用前均用恒溫水浴箱加溫至37℃,使用過程中外包以厚棉墊保溫。

(4)氣道保溫:與麻醉醫(yī)生配合,全麻患者在麻醉機管道加用人工鼻,減少氣道熱量散失。

術(shù)后護理:手術(shù)結(jié)束后,及時將患者送回病房。注意回病房途中保溫。與病房護理人員嚴格交接班,告訴患者或家屬術(shù)后注意事項,嚴密觀察病情變化。

3 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù),無并發(fā)癥發(fā)生,離開手術(shù)室時肛溫均不低于36℃,保溫效果滿意。有2例患者手術(shù)后病理結(jié)果為前列腺癌。由于年齡較大,繼續(xù)給予內(nèi)分泌治療。

4 討論

前列腺分內(nèi)外兩層:外層為前列腺體,內(nèi)層為尿道周圍黏膜以及黏膜下腺體。良性前列腺增生主要發(fā)生在前列腺內(nèi)層。由于前列腺內(nèi)層增生肥大壓迫膀胱頸,使膀胱頸發(fā)生梗阻,引起尿路不暢。排尿時膀胱阻力增加 ,繼而使逼尿肌發(fā)生代償性增生肥厚呈小梁狀突起。隨著膀胱腔內(nèi)壓增高,膀胱內(nèi)壁黏膜可自肌束間薄弱處向外膨起,形成了憩室膀胱頸部梗阻。尿液繼而不同程度地殘留于膀胱。隨著病情加重,殘余尿逐漸增多,膀胱壁逐漸變薄,膀胱壁肌層與輸尿管下端結(jié)合部所形成的生理性活瓣作用失效,尿液便從膀胱逆流至輸尿管和腎盂 ,造成兩側(cè)上尿路積液,腎盂內(nèi)壓增高,引起腎臟實質(zhì)缺血性萎縮,使腎臟功能減退,最終發(fā)生尿毒癥。因此對于前列腺增生癥的治療原則為解除膀胱頸的梗阻。而 TURP術(shù)對此治療效果較佳。但在 TURP術(shù)圍術(shù)期患者易發(fā)生低體溫,導致其他并發(fā)癥的產(chǎn)生。

正常生理情況下,體溫的維持是由于產(chǎn)熱和散熱兩個過程達到了動態(tài)平衡。機體熱量的散發(fā)主要通過皮膚的蒸發(fā)、對流及輻射傳導,同時呼吸道散熱、排泄等也能夠帶走機體部分熱量。機體體溫在創(chuàng)傷或麻醉狀態(tài)下可隨著環(huán)境溫度的改變而改變。臨床麻醉會造成體溫中樞調(diào)節(jié)功能減弱。在區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉下,機體肌肉收縮受到抑制,體溫降低時不能通過震顫來產(chǎn)生熱量,升高體溫;同時,麻醉液抑制了植物神經(jīng)系統(tǒng),包括交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)。而植物神經(jīng)是調(diào)節(jié)血管收縮反應的重要因素。體溫降低是無法通過收縮皮膚血管來降低熱量的散失;多數(shù)麻醉劑具有舒張舒張血管作用,致使體內(nèi)熱量丟失,導致低體溫。對創(chuàng)傷病人手術(shù)期體溫監(jiān)測具有重要意義,可以及時發(fā)現(xiàn)并預防低體溫發(fā)生,減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。老年人生理特點是基礎(chǔ)代謝率降低,皮下脂肪層較薄、新陳代謝緩慢、血液循環(huán)慢、機體個各系統(tǒng)的退行性病變和重要臟器的儲備功能降低,對寒冷的耐受力較差,在術(shù)中容易發(fā)生體溫降低。同時在前列腺電切術(shù)中由于大量的低溫沖洗液的使用,再加上手術(shù)房間溫度低及低溫液體輸入靜脈等原因,使高齡患者在做此類手術(shù)時溫度下降明顯。而低溫會除降低機體氧耗外,其對機體產(chǎn)生很多不良影響。機體體溫每降低 1℃,血液中血紅蛋白對氧的親和力增加5.7%,血紅蛋白結(jié)合的氧不易于釋放到組織中,故容易造成組織缺氧[7]。機體低溫可抑制心肌收縮,導致心輸出量下降,心功能降低,血壓下降。體溫低于33℃時,心房至心室的電傳導減慢,出現(xiàn) PR間期和 QT間期延長,心律減慢,甚至出現(xiàn)房室傳導阻滯或心房纖顫可能[8]。圍術(shù)期低體溫也影響血小板功能,凝血因子活性降低,血小板滯留于肝臟使循環(huán)血液中血小板數(shù)量減少,凝血功能受到抑制,增加術(shù)中出血量[9]。

有文獻報道,低體溫還可降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝,降低其氧耗及氧需,腦血流量減少,致顱內(nèi)壓降低。機體中心溫度在33℃不影響腦功能,28℃以下意識喪失[10]。對于腦組織,體溫每下降1℃,腦血流量減少6%～ 7%,增加了高齡患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生[11]。

總之,應盡量避免高齡患者術(shù)中低體溫。通過周到而詳盡的護理措施可明顯降低或避免年齡超過75歲的患者在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)手術(shù)期間低體溫的發(fā)生。通過這項工作,加深了護患關(guān)系,提高了護理人員的責任心,提高了患者的滿意度和護理質(zhì)量,并使整體護理的內(nèi)涵深化。隨著社會的發(fā)展,隨著“以人為本”理念的推廣,以人文關(guān)懷為重點的舒適護理是社會進步的必然。

[1] 曹偉新,李樂之.外科護理學 [M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,495

[2] 曾瓊娥,袁龍梅,羅婕,等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后患者院外出血的因素分析和護理對策 [J].護理學報,2007,14(9):60-61

[3] 楊婧,李容,李露霞.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的護理進展 [J].護士進修雜志,2005,20(12):1078-1080

[4] 官豐菊,田玉琴.經(jīng)尿道前列腺切除患者術(shù)中低體溫原因分析及護理對策 [J].山東醫(yī)藥,2004,44(2):69

[5] 趙書娥,尹靈朔,趙莉.圍手術(shù)期低體溫及其護理 [J].國外醫(yī)學護理學分冊,2001,20(10):473

[6] Jurkovich GJ,Greiser WB,Larteman A,et al. Hypothemia in traumavictims: Anominous predictor of surval[J].J Trauma,1987,27:1019-1024

[7] 杭燕南,莊心良,蔣豪,等.當代麻醉學 [M].上海:上海科學技術(shù)出版社,2002,1172-1182

[8] 黃翼然,周立新,王元天,等.90歲以上高齡前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的圍術(shù)期處理 (附 25例報道)[J].上海醫(yī)學,2005,28,(5):378-380

[9] 甘海鵬.談談亞低溫腦保護應用中的幾點意見 [J].浙江創(chuàng)傷外科,2002,7(1):1-2

[10] 胡興國,曾因明,鄧小明.圍手術(shù)期的輕度低溫 [J].國外醫(yī)學:麻醉與復蘇分冊,2000,21(4):225-227

[11] 張穎.預防手術(shù)中低體溫的護理進展 [J].護理研究,2008,22(6A):1413-1415