孔虹燕

(杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 311200)

1 概述

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)為一種特殊類型異位妊娠,是指孕囊、受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處,是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。受精卵種植于子宮瘢痕處這一現(xiàn)象,最早由 pefi在1924年首次發(fā)現(xiàn)。其發(fā)病率約為1:1800～ 1:2656,過去 CSP非常罕見,近年來,隨著剖宮產(chǎn)率的上升,其發(fā)病率也呈上升趨勢。大部分 CSP在早期非常容易出現(xiàn)流產(chǎn),而且,由于此病可能造成子宮破裂和大出血而危及孕婦生命,因此越來越受到重視[2,3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞及瘢痕愈合缺陷為此處孕卵種植的誘發(fā)因素。

2 診斷

由于 CSP嚴(yán)重的并發(fā)癥 ,如何早期診斷至關(guān)重要。其診斷除了臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查,主要依賴影像診斷,包括CT、MRI及 B超,由于 B超價(jià)格便宜,檢查方便且快捷,目前是診斷子宮切口妊娠的首選檢查方法。

2.1 臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血伴或不伴腹痛。6年前 Rotas團(tuán)隊(duì)在總結(jié)了57例 CSP患者后,分析了相關(guān)比例數(shù)據(jù),指出無痛性陰道流血占38.6%,而陰道流血伴腹痛者占15.8%[4]。同期,金力在回顧性分析了北京協(xié)和醫(yī)院收治及1998年以來 Medline收錄的共 46例 CSP病例,提示高達(dá)47.8%的患者在妊娠早期即表現(xiàn)為陰道少量出血及或下腹隱痛[3]。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

人類絨毛膜促性腺激素 (Human Chorionic Gonadotropin,β-HCG)值在正常妊娠、異位妊娠中都是重要指標(biāo),與其他異位妊娠類似,CSP患者 β-HCG值一般表現(xiàn)為輕度升高,血β-HCG＞10000IU/L較少見,除非為活胎[5]。而相較血 β-HCG,胎盤生乳素 (human chorionic somatomamotropin,HCS),作為合體滋養(yǎng)層細(xì)胞合成的產(chǎn)物,在異位妊娠化療監(jiān)測時(shí)更靈敏。李穎等以10ng/mL和25ng/mL為分界點(diǎn) ,認(rèn)為:在未治療前 HCS＜10ng/mL預(yù)示滋養(yǎng)細(xì)胞功能可能自行減退而不用治療;10～ 25ng/mL可行氨甲蝶呤 (methotrexate,M TX)化療;連續(xù) 2d＞ 25ng/mL需手術(shù)治療[6]。

2.3 B超檢查

經(jīng)陰道超聲檢查是 CSP可靠的工具,敏感性為84.6%[4]。CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:宮腔內(nèi)空虛,官腔線清晰;頸管空虛,無妊娠囊;峽部前壁見妊娠囊;妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。彩色超聲不僅能判斷孕囊的位置,而且能顯示孕周圍的血流,包塊內(nèi)可見到豐富的低阻血流,對于診斷和治療有指導(dǎo)意義[7]。經(jīng)陰道的三維超聲,能更清晰呈現(xiàn)出位于孕囊和膀胱壁之間菲薄的子宮肌層組織,可以完整觀察通過觀察孕囊形態(tài),提高診斷的準(zhǔn)確度[3]。

2.4 其他檢查

Teng等認(rèn)為,鑒于磁共振的優(yōu)勢——更好的軟組織對比度和非電解特性,能提示病灶均位于子宮下段前壁原剖宮產(chǎn)遺留瘢痕區(qū),瘢痕多因病灶存在而開大,肌層菲薄,相應(yīng)層面腹壁見縮窄瘢痕 ,故對于 CSP破裂而繼發(fā)腹腔妊娠者 ,診斷更準(zhǔn)確[8,9]。在腹腔鏡下,可清楚地看到 CSP時(shí)的子宮、附件、盆腔形態(tài);宮腔鏡檢查,可以直接查看宮頸、宮腔,從而確診。當(dāng)然還有金標(biāo)準(zhǔn)——標(biāo)本的組織學(xué)檢查[10]。但這些都不作為常規(guī)檢查。

3 治療

由于 CSP最終可發(fā)展為致命性出血,故治療關(guān)鍵是早期診斷 ,及早處理,一旦確診,即需立刻終止妊娠。治療目的是通過殺滅胚胎 ,繼而排除妊娠產(chǎn)物,最終保留患者(特別是年輕患者)生育功能。近期因診斷技術(shù)的提高,對早期發(fā)現(xiàn)的CSP,其治療方法有多種選擇,取決于停經(jīng)月份、血 β-HCG值、病灶大小、及出血量等,主要有藥物、手術(shù)、介入及聯(lián)合治療等,但目前尚無統(tǒng)一的治療方案,近年來趨向于保守治療。

3.1 藥物治療

早期 CSP保守治療要根據(jù)具體情況嚴(yán)格掌握指征:①患者生命征穩(wěn)定,無明顯腹痛和陰道活動性出血、休克體征;②血 β-HCG＜2000mu/mL;③ B超未見胎心搏動,包塊＜3cm,CSP及膀胱間的肌層 ＜2mm;④無肝腎功能損害和血細(xì)胞減少[11]。盡量做到單用藥物即達(dá)到治愈目的,藥物治療可減少術(shù)中出血 ,為手術(shù)做準(zhǔn)備,若手術(shù)后血β-HCG值下降緩慢,則可加用藥物補(bǔ)充[2]。

3.1.1 M TX M TX對增殖細(xì)胞殺傷作用強(qiáng),妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞呈增殖狀態(tài),對 M TX的抑制作用敏感。并且,M TX對子宮的正常組織卻無破壞作用,使病灶吸收。其安全性已通過大劑量治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤而得到證實(shí)。國內(nèi)報(bào)道 M TX單藥治療剖宮產(chǎn)切口妊娠成功率在60%～ 85%[12]。Rotas認(rèn)為全身應(yīng)用 M TX適用于血β-HCG值 ＜5000IU/L的病例,對于血 β-HCG值＞ 5000IU/L者可選擇囊內(nèi)注射[4]。一般全身應(yīng)用的劑量為50mg/d或按1mg/kg計(jì)算,給藥途徑包括肌肉注射和靜脈注射 ,其中肌肉注射較常用[13]。另外,也可選擇 MTX局部使用,方法為 B超下孕囊內(nèi)注射或經(jīng)宮頸局部病灶注射 M TX50mg。M TX治療均能有效終止妊娠,保留患者生育功能。但單純藥物治療起效慢,血β-HCG值下降至恢復(fù)正常平均需70d,且妊娠物包塊吸收緩慢[14]。但是若妊娠物包塊直徑超過3cm,單純 M TX治療效果不佳,可能出現(xiàn)大出血、妊娠物包塊直徑不縮小、血β-HCG值無明顯下降反而繼續(xù)上升諸類現(xiàn)象。

3.1.2 其他藥物治療:如氟尿嘧啶、米非司酮、高滲葡萄糖、氯化鉀等局部用藥均有成功的報(bào)道實(shí)例。

3.2 清宮術(shù)

和宮頸妊娠相似,因妊娠部位的特殊性,局部缺少子宮肌層,加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕收縮力差,同時(shí)多伴有胎盤植入,在行清宮術(shù)時(shí),損傷的血管因肌層收縮能力差而持續(xù)開放,常會出現(xiàn)致命性陰道大出血,且易造成宮頸穿孔,甚至進(jìn)一步損傷周圍其他器官、組織,故在學(xué)界單純清宮術(shù)被視為CSP的禁忌證[15]。

3.3 宮腔鏡和腹腔鏡的應(yīng)用

經(jīng)陰道超聲診斷的 CSP患者,進(jìn)一步行宮腔鏡或腹腔鏡,繼而采用刮宮術(shù)或局部病灶切除加修補(bǔ)術(shù),不失為一種可供選擇的治療手段[9,13]。在宮腔鏡下行清宮術(shù),能夠直視下運(yùn)用精密器械進(jìn)行手術(shù)操作,以求徹底清除殘余病灶,還可對創(chuàng)面實(shí)時(shí)運(yùn)用電凝止血,明顯降低了難以控制的大出血的概率。同時(shí),還能在宮腔鏡的指導(dǎo)下精確定位,行局部的M TX化療,大大提高了療效,降低了副作用[16]。

3.4 子宮切除術(shù)

近年來,隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷上升,以及年輕患者對生育功能的渴望,子宮切除術(shù)已近乎被淘汰,除非是在緊急情況下大出血的患者為了保全生命不得已采取的措施。

3.5 子宮動脈栓塞術(shù)

最早應(yīng)用于外傷性盆腔出血 ,具有創(chuàng)傷小、副作用少、術(shù)后并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點(diǎn),也是目前盆腔緊急大出血時(shí)快速有效止血的方法之一。自 Ghezzi等報(bào)道了第一例將子宮動脈栓塞術(shù)應(yīng)用于治療 CSP的病例后,目前絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦 UAE聯(lián)合超聲下清宮術(shù)作為治療 CSP的首選方案[17]。此方案可減少術(shù)中出血,并清除部分妊娠組織 ,縮小包塊,縮短住院時(shí)間,降低術(shù)后出血機(jī)會和感染幾率,降低隨后進(jìn)行的清宮術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn),成功保留子宮及生育功能。

3.5.1 治療原理:在解剖學(xué)上,CSP病灶處主要由單側(cè)子宮動脈供血,對側(cè)子宮動脈部分也參與供血,而從血管造影上,可見雙側(cè)子宮動脈之間有部分交通支吻合。所以,U AE必須栓塞兩側(cè)血管,阻斷血供,達(dá)到止血目的。術(shù)中可通過穿刺導(dǎo)管局部注射 MTX,使之后采取的清宮術(shù)達(dá)到減少出血的效果,并且,局部 M TX濃度較高,血β-HCG值降至正常的周期縮短[18]。

3.5.2 治療過程:局麻下運(yùn)用 Seldinger技術(shù)行右股動脈穿刺成功后置入 5F動脈鞘,用4FCobra 2導(dǎo)管依次行左側(cè)和右側(cè)子宮動脈超選擇性插管,造影確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入子宮動脈后,沿導(dǎo)管緩慢注入 MTX各50mg,再用適量明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈,再次顯影,直至子宮動脈主干顯影而分支及末梢未顯影[19]。栓塞滿意后行 B超引導(dǎo)下清宮術(shù),監(jiān)測血β-HCG及 B超。

3.5.3 清宮時(shí)間選擇:目前尚無明確的時(shí)間規(guī)定。有學(xué)者認(rèn)為宮頸妊娠栓塞后1周手術(shù)較為合理[18],而錢志大等指出栓塞后 1～ 48h行清宮術(shù)比較合理,闡述理由如下:①此時(shí)栓塞效果可靠;②栓塞后子宮血供減少,子宮平滑肌缺血缺氧而導(dǎo)致肌纖維收縮增強(qiáng),彌補(bǔ)了因收縮欠佳而出血過多的缺陷;③時(shí)間過長,子宮動脈側(cè)支循環(huán)再次形成,影響止血效果,應(yīng)抓住時(shí)機(jī)立即清宮[20]。

綜上所述,CSP是一種嚴(yán)重威脅婦女生命的特殊類型的異位妊娠,隨著技術(shù)手段的不斷進(jìn)步,特別是超聲技術(shù)的不斷完善和嫻熟,對該疾病的診斷已基本成熟。單純 M TX治療對患者創(chuàng)傷較小,成功率亦較高,但血β-HCG下降及病灶吸收緩慢,且治療過程中常出現(xiàn)反復(fù)陰道流血甚至大出血的危險(xiǎn)。而 U AE療效確切,兼有創(chuàng)傷小、副作用少、術(shù)后并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點(diǎn),目前趨向于做為對子宮瘢痕妊娠患者的首選治療。

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