顏 玉,姜 威,任秀英

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院消化一科,黑龍江 佳木斯 154003)

1 一般資料

患者男,47歲 ,漢族。因間斷性黑便1周,加重2h入院。該患1周前因進黏食曾黑便1次,未經治療。入院前 2h突然黑便2次,量約 800mL,伴頭暈、乏力、心悸口渴、蒼白、冷汗,遂來我院急診科就診。于2012年3月 8日0:39以“上消化道出血”收入急診病房。既往史:患有十二指腸球部潰瘍、潰瘍性結腸炎、高血壓病病史。入院查體:T 36.4℃,P 90次 /分,R 20次 /分,Bp 132/76mmHg。平車推入病室 ,神清語明,查體合作。急性病容,面色蒼白,重度貧血外觀。鞏膜無黃染,無肝掌及蜘蛛痣。心肺無異常。腹部平坦 ,無腹壁靜脈曲張。腹軟,上腹部輕壓痛,無反跳痛,肝脾未觸及,移動性濁音陰性 ,腸鳴音活躍,雙下肢無水腫。輔助檢查:急檢血常規(guī):WBC10.63×109/L,RBC1.62× 1012/L,HGB48g/L,HCT15.8%,血型 B型。入院診斷:上消化道出血,下消化道出血。診治經過:立即推入 ICU,給予 ICU護理,中心吸氧,心電監(jiān)護 ,血壓脈搏監(jiān)護,血氧飽和度監(jiān)護。輸紅細胞懸液4U,靜點奧美拉唑,白眉蛇毒,生長抑素等藥物。3月 8日 13:00復查血常規(guī):WBC 12.72× 109/L,RBC 2.71× 1012/L,HGB 80g/L,HCT 24.4%。3月 8日 23:30黑便一次 ,量約 300mL。3月 9日 1:50嘔血一次,量約 300mL。急檢血常規(guī):WBC 16.12×109/L,RBC 1.87× 1012/L,HGB 56g/L,HCT 17.1%,輸紅細胞懸液4U。3月9日11:25排暗紅色、紅色血便約 800mL,伴有頭暈,冷汗立即采取擴容,輸紅細胞懸液4U等措施。3月 9日16:30轉入消化科。

2 診治過程

2.1 入科分析

①患者為中年男性,既往有十二指腸球部潰瘍病史,入院前一周曾有黑便,追問病史患者近日有燒心反酸癥狀,本次住院以黑便為主,考慮十二指腸球部潰瘍可能性大,患者出血量較大,可能為潰瘍侵及血管所致;②根據(jù)患者出血量較大,而一般狀態(tài)尚好,恒徑動脈出血不除外;③該患既往雖有潰瘍性結腸炎病史,平素偶有大便帶血,但本次發(fā)病無腹痛腹瀉,且出血量大,潰瘍性結腸炎不作為第一診斷考慮;④患者既往無病毒性肝炎病史,無飲酒史,發(fā)病以來不以嘔血為主要表現(xiàn),暫不考慮食道胃底靜脈曲張破裂出血;⑤患者出血前無強烈惡心嘔吐,亦不考慮賁門黏膜撕裂;⑥患者病史短,無與失血程度不相符合的貧血,故不考慮胃癌。入科診斷上消化道出血,失血性休克,十二指腸球部潰瘍出血可能性大

2.2 院內觀察與分析

轉入消化科后給予禁食,吸氧,積極抗休克,輸紅細胞懸液2U,洛賽克 24h維持靜點 (速度8mg/h)、思他寧維持靜點(速度250mg/h),補液支持對癥治療,準備待病情稍平穩(wěn)后行胃鏡檢查。3月10日 8:00胃鏡檢查示:食道黏膜光滑,賁門黏膜光滑,胃底黏液湖清,胃黏膜貧血相,胃竇黏膜充血水腫,有多發(fā)隆起,表面糜爛及潰瘍,潰瘍表面覆蓋白苔,底部潔凈,取病理 3塊,質軟(病理為胃竇黏膜慢性炎 );十二指腸球部變形,黏膜水腫,小彎有假憩室,前壁有一線形潰瘍,后壁及大彎黏膜高度充血紅腫,有多發(fā)糜爛及潰瘍,球腔狹窄。結論:胃竇多發(fā)潰瘍 A2,十二指腸球部多發(fā)潰瘍 A1。胃鏡檢查后停思他寧靜點,洛賽克維持靜點。3月11日患者未再嘔血便血 ,病情趨向平穩(wěn),繼續(xù)禁食 ,補液 ,洛賽克 Bid靜點。 3月12日2:00患者再次排暗紅色便,量約 400mL,伴有大汗,氣急,脈速,測血壓 90/60mmHg,急檢血常規(guī):WBC 12.84×109/L,RBC1.64× 1012/L,HGB49g/L,HCT15.1%,輸紅細胞懸液2U。3月12日8:00再次給洛賽克80mg靜推后24h維持靜點,思他寧持續(xù)靜點,急檢血常規(guī):RBC2.05×1012/L,HGB60g/L,HCT18.8%,輸紅細胞懸液 2U。3月12日 12:00排少量黑便,15:00排紅色血便約400mL。再次急診胃鏡檢查結果同前,隨即給予急診結腸鏡檢查,結腸鏡檢查示:末段回腸見淋巴濾泡,整個腸腔積血,反復鹽水沖洗見橫結腸多發(fā)炎性息肉隆起,黏膜粗糙,提示潰瘍性結腸炎。

3 討論

胃腸鏡檢查后對該患者進行了病例討論。該患者的主要特點:①男性,47歲;②既往有消化性潰瘍及潰瘍性結腸炎病史;③無重大疾病史及飲酒史;④本次住院兩次胃鏡檢查提示胃竇潰瘍 ,十二指腸球多發(fā)潰瘍,無活動出血;腸鏡檢查提示潰瘍性結腸炎,腸腔大量積血;⑤患者便血為黑色、暗紅色至鮮紅色,在急診科嘔血一次,雖多次輸血,血紅蛋白仍在下降,考慮仍有活動性出血。討論意見:患者出血部位可能在小腸,病因可能為①血管病變,如:血管畸形、血管瘤、毛細血管擴張癥等;②小腸炎癥、潰瘍,小腸克羅恩病、Meckle憩室等;③腫瘤:小腸間質瘤、淋巴瘤等。處置:①行小腸鏡檢查;②行動脈造影檢查;③請普外科會診可否考慮手術探察明確病因。與患者家屬溝通,患者拒絕行小腸鏡檢查及剖腹探察,遂聯(lián)系我院介入放射科,準備行 DSA檢查,明確出血部位及進行血管栓塞治療。3月13日 9:00,于患者轉入消化科第 4天上午給予患者行 DSA檢查,患者局麻下經右側股動脈穿刺脈管,行股動脈、腹腔動脈、腸系膜上下動脈、肝動脈、及胃十二指腸動脈造影,行胃十二指腸動脈造影時,發(fā)現(xiàn)胃右動脈與其共干,遠端造影劑外溢(出血部位可能位于十二指腸水平段至升段),爾后將導管置于胃右動脈注入明膠海綿顆粒,造影劑滲漏停止,術畢拔管,撤出血管鞘,局部加壓包扎,測血壓 160/90mmHg,P:70次 /分,返回病房 ,繼續(xù)給予補液、止血、輸血治療,輸紅細胞懸液2U,血漿 400mL、冷沉淀 8U,思他寧、洛賽克維持靜點。此后,患者未再便血嘔血,生命指征平穩(wěn),病情逐日好轉。3月16日復查血常規(guī):RBC 3.01×1012/L,HGB 95g/L,HCT 26.2%。3月26日順利出院。出院診斷上消化道出血,失血性休克,復合性潰瘍 ,潰瘍性結腸炎。

4 小結

本例患者出血量大,病情不穩(wěn)定,急診胃鏡檢查必須對患者先行抗休克,待患者病情穩(wěn)定后進行實施;出血部位不明確、藥物止血療效差或內鏡止血失敗后可以考慮動脈造影血管栓塞治療。

[1] 侯曉華.亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專家共識意見解讀(二):風險評估、復蘇與內鏡前處理 [J].中華消化雜志,2012,32(1):12-13

[2] 吳開春.亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專家共識意見解讀(三):內鏡止血的補救措施 [J].中華消化雜志,2012,32(2):82-83