劉學源,周 祺

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院燒傷整形科,黑龍江 佳木斯 154003)

患者,男,39歲。以“全身多處火焰燒傷 3h”為主訴入院。患者于3h前因家中汽油起火,致胸腹及四肢多處表皮剝脫,頭發(fā)、眉毛、鼻毛部分燒焦,伴有胸悶、口渴,喜飲水,尿少 ,濃茶樣尿,無聲音嘶啞、呼吸困難 ,有輕度的精神亢奮。入院前創(chuàng)面未進行任何處理。創(chuàng)面情況:全身散在大小不一的水泡,四肢及軀干部分皮膚呈皮革樣變,少數(shù)可見樹枝狀血管影,胸前及后背有焦痂形成,創(chuàng)面感覺消失;入院診斷:頭面頸、胸腹、四肢火焰燒傷面積58%,Ⅲ°28%,深Ⅱ°18%,淺Ⅱ°12%。入院后給予及時補液、抗休克、抗感染并預防性的使用抑酸劑等進行治療。傷口及時清創(chuàng)后外用燒傷膏涂抹并予包扎。患者入院查體時訴有輕微腹痛,當時考慮可能是應激性潰瘍引起,已給予抑酸藥進行治療而未引起重視。入院后6h,患者腹痛逐漸加重,血壓下降至75/45mmHg,心率 125次/min。追問病史發(fā)現(xiàn)患者在火災現(xiàn)場腹部有被重物擊中的病史(因慌亂逃生摔倒而被掉落的吊燈擊中右上腹)?？紤]有內(nèi)臟損傷出血的情況,隨即在床邊行腹腔穿刺術(shù),針管抽出血性液體,血液不凝固。輔助床邊 B超提示腹腔積血超過700mL,肝左葉有破損。立刻行剖腹探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝左葉有3.5cm×2.5cm大小的破裂口,裂口持續(xù)出血,已有部分血液凝結(jié)成塊,堵住裂口。腹腔約有800mL積血且在持續(xù)增加,術(shù)中緊急清除肝臟裂口的凝血塊 ,進行止血 ,并縫合裂口,修復肝臟的損傷。術(shù)后轉(zhuǎn)燒傷科進行常規(guī)燒傷補液、抗休克、控制感染,削痂植皮、燒傷換藥等治療 ,后期對所產(chǎn)生的瘢痕進行修復,治療3月后,康復出院。

討論:醫(yī)生在救治大面積燒傷患者時,主要把精力花在補液抗休克和治療燒傷創(chuàng)面上。而容易忽視其他并發(fā)癥的發(fā)生。燒傷患者在火災發(fā)生的現(xiàn)場即使被一些重物砸到身體,為了逃生,也不會顧及身體的這些撞擊傷,而急于脫離現(xiàn)場。由于重度燒傷會出現(xiàn)休克和胃腸道的應激反應,當患者還合并有腹腔臟器損傷時,因為癥狀的相似度高,這些損傷就容易被醫(yī)生漏診,從而延誤治療甚至發(fā)生嚴重的后果。所以在治療大面積燒傷患者時,必須仔細詢地問患者病史,尤其是要提醒患者在火災現(xiàn)場是否有被重物砸到或是摔倒。同時做相關(guān)的輔助檢查,排除可能發(fā)生的合并癥。出血懷疑有腹腔臟器損傷患者可行床邊 B超檢查,必要時可行腹腔穿刺術(shù),這也是最直接可靠的診斷方法。在大面積燒傷合并腹部外傷時,不同的腹腔臟器損傷具有各自獨特的一些臨床表現(xiàn),需要仔細鑒別。腹部Ⅲ°燒傷患者合并肝脾破裂,在出血的早期,由于出血量不大,做腹腔穿刺可能是陰性結(jié)果,這時臟器的內(nèi)出血,容易被燒傷早期體液大量丟失所掩蓋,從而在計算燒傷補液量時,總量不夠而加速休克的發(fā)生。腹部Ⅲ°燒傷的患者,由于創(chuàng)面的早期結(jié)痂容易覆蓋腹部的原始傷口,如不仔細采集病史資料和體格檢查很容易漏診。腹腔的腸管受到損傷尤其是小腸損傷時,如果傷口較小,容易被食物殘渣堵塞,腹部 X線也可能查不出有氣腹征的存在。而早期腹膜炎的表現(xiàn)如果不是很典型,也容易被大面積燒傷早期出現(xiàn)的應激性潰瘍疼痛所掩蓋。腎臟破裂出現(xiàn)的血尿容易與重度燒傷患者常出現(xiàn)的血紅蛋白尿混淆,需要仔細鑒別。如不能區(qū)分,可加做腎臟 CT以確診。

體格檢查對于大面積燒傷患者是否存在合并癥至關(guān)重要,當患者出現(xiàn)燒傷以外的臨床表現(xiàn)時,更要引起足夠重視。如患者出現(xiàn)高熱、劇烈頭痛、意識障礙或昏迷、雙側(cè)瞳孔散大等應考慮有顱腦外傷的可能,應立即拍攝顱腦 CT,及時確診并救治;如患者是因為高壓鍋爐、煤氣等爆炸而致大面積燒傷,需注意檢測胸腹部體征,如果出現(xiàn)胸悶胸痛、咳嗽咯血、呼吸困難,肺部聽診聞及散在的濕羅音或捻發(fā)音,可拍胸部X片或胸腔穿刺,確診肺部是否有爆炸傷的存在;如患者出現(xiàn)非關(guān)節(jié)部位的異常肢體活動,受傷肢體出現(xiàn)特有的畸形體征,可聽到骨擦音或摸到骨擦感,局部出現(xiàn)血腫,移動肢體時疼痛加重,針對受傷部位拍 X線正側(cè)片,確診是否骨折發(fā)生。

大面積燒傷合并腹部外傷,患者傷情均較重,因其大面積燒傷可致體液大量丟失,再加上內(nèi)臟出血,兩者同時發(fā)生可致血容量急劇減少,加重休克的發(fā)生。所以在已有明顯檢查指標提示腹腔臟器損傷時,應當果斷行急診剖腹探查術(shù),及時找到損傷臟器,并進行修補止血。防止休克的發(fā)生。即使當患者生命體征平穩(wěn),相關(guān)檢測也無明顯異常,醫(yī)生也不能掉以輕心。應該密切關(guān)注患者的體征變化和臨床表現(xiàn)。如果患者已進行燒傷常規(guī)補液,但患者意識狀態(tài)卻逐漸轉(zhuǎn)差,尿量也未因補液而有增加,或者出現(xiàn)持續(xù)劇烈腹痛,腹壁肌肉緊張,壓痛及反跳痛等腹膜炎體征,提示有腹腔出血或腸管破裂的可能。均應行剖腹探查,確診病因,及時手術(shù),防止病情的惡化。

總之,對于大面積燒傷合并臟器損傷的患者,由于臨床表現(xiàn)的復雜性、多樣性 ,容易掩蓋真實的病情,如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和治療,容易產(chǎn)生不良后果,所以我們除了要詳細詢問病史并做全面細致地查體外,還要密切隨時地關(guān)注患者的病情變化,及時發(fā)現(xiàn)有無合并胸腹腔臟器和其他臟器損傷,做到早發(fā)現(xiàn),早診斷,早治療。