許麗君 楊維忠 洪梅燕

內(nèi)鏡下行消化道黏膜下層剝離術(shù)的護理配合

許麗君 楊維忠 洪梅燕

目的:探討在內(nèi)鏡下行消化道黏膜下層剝離術(shù)中的護理配合措施。方法:對31例內(nèi)鏡下行消化道黏膜下層剝離術(shù)的護理配合進行總結(jié)分析。結(jié)果:在護理配合下，本組31例手術(shù)病灶均切除，28例為完整切除，3例因出血或病灶位置關(guān)系影響視野，最后進行分塊圈套切除，全部順利完成。術(shù)后1，2，6，12個月復(fù)查，局部切口完全愈合，無殘留病灶，無復(fù)發(fā)跡象。結(jié)論:術(shù)前認真準備使醫(yī)療器械、設(shè)備處于完好應(yīng)急狀態(tài)，術(shù)中嫻熟的操作技能與術(shù)者默契的護理配合，能夠保證手術(shù)順利進行，縮短手術(shù)時間，保證患者的安全。

內(nèi)鏡;消化道黏膜下層剝離術(shù);護理配合

內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(ESD)，近年來在國外已廣泛應(yīng)用，特別是對消化道廣基息肉、側(cè)向發(fā)育型息肉、不典型增生病變及早期癌能單次完整地切除，避免了殘留及復(fù)發(fā)［1-5］。我科2005年3月～2010年3月對31例消化道黏膜隆起性病變行ESD術(shù)，取得了良好的治療效果，現(xiàn)將護理配合介紹如下。

1 臨床資料

本組共31例，男20例，女11例。年齡20～78歲。其中16例為山田Ⅰ型息肉，約1.5～2.5 cm;5例為山田Ⅱ型息肉，約2.0～2.5 cm，伴不典型增生;7例為側(cè)向發(fā)育息肉，約1.5～2.5 cm;1例食管下段淺潰瘍，約2.0 cm，伴中度不典型增生;2例為山田Ⅳ息肉，約2.0～3.0 cm，其中有1例術(shù)前活檢病理為局部癌變。

2 護理配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 器械及藥品準備 配備電子胃鏡、注射針、針狀電刀、絕緣頭電切刀(IT刀)、鉤狀電刀、圈套器、透明帽、止血夾、高頻治療鉗、活檢鉗、三爪鉗、高頻電灼儀、心電監(jiān)護儀、美藍注射液、腎上腺素、生理鹽水、急救藥品等。

2.1.2 患者準備 患者均為住院治療，術(shù)前檢查血常規(guī)、出凝血時間、心電圖、肝功能、腎功能等，其他檢查同胃腸鏡，禁用甘露醇導(dǎo)瀉。簽署知情同意書，告知醫(yī)療風險，做好心理護理。必要時行無痛內(nèi)鏡術(shù)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 進鏡護士配合 協(xié)助患者在心電監(jiān)護或靜脈全麻下進行內(nèi)鏡下治療，患者取左側(cè)臥位，協(xié)助醫(yī)師進鏡及退鏡，觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師。

2.2.2 手術(shù)器械護士配合 當醫(yī)師進鏡至病灶時，護士仔細觀察病灶，術(shù)前用注射器配好1∶10000美藍腎上腺素注射液接上內(nèi)鏡注射針，由醫(yī)師從活檢孔道插入，分多點刺入黏膜下層，觀察抬舉征是否為陽性。

2.2.3 病灶切除配合 抬舉征確定為陽性后，用針狀電切刀在距離病灶外緣0.5～1.0 cm正常黏膜處作環(huán)周點狀標記，并切開黏膜至黏膜下層，用IT刀或鉤狀刀沿標記點進行環(huán)周切開并進行黏摸下層剝離術(shù)。(1)對≤2.0 cm的病灶，可在內(nèi)鏡的前端套上透明帽，將病灶吸引至透明帽內(nèi)，然后用圈套器套切。(2)對＞2.0 cm的病灶，根據(jù)病灶位置及視野暴露的情況選用IT刀或鉤狀刀對病灶基底部進行黏膜下層剝離術(shù)，必要時再用圈套器套切，這樣可保留標本的完整性。然后用異物鉗或三爪鉗取出標本，不能盲目依靠透明帽吸出標本，它不一定能保證標本的完整性。將標本展開用大頭針固定在泡沫板上，浸泡在甲醛溶液后送檢。在剝離過程中，遇到出血影響剝離時，先沖洗并及時止血，可用注射藥物止血或鈦夾止血;遇到顯露血管時，可用高頻治療鉗預(yù)防出血，最后用鈦夾閉合創(chuàng)面。

3 結(jié)果

3.1 切除情況 所有病灶均切除，28例為完整切除，3例因出血或病灶位置關(guān)系影響視野，最后進行分塊圈套切除。

3.2 并發(fā)癥 術(shù)中有1例發(fā)生局部小動脈出血，1例術(shù)后第5 d出血，局部可用注射藥物止血或鈦夾止血。1例發(fā)生局部小穿孔，用鈦夾閉合創(chuàng)面。

3.3 復(fù)查 術(shù)后1，2，6，12個月復(fù)查，31例患者局部切口均完全愈合，無殘留病灶，無復(fù)發(fā)跡象。

4 配合體會

4.1 心理護理 做好患者心理護理，詳細講解手術(shù)過程及配合要領(lǐng)，使其放心接受治療。

4.2 布局合理 操作空間要足夠大。合理布局內(nèi)鏡主機、顯示器、周邊儀器、患者臥位、操作醫(yī)師與配合護士的站位，對手術(shù)時間的長短與手術(shù)是否順利起著至關(guān)重要的作用。

4.3 術(shù)后飲食 術(shù)后禁食，不禁水，術(shù)后2 d進食流質(zhì)，術(shù)后5 d進食半流質(zhì)，1周后普食。

4.4 病情觀察 及時給予監(jiān)護，密切觀察患者病情變化，注意觀察排便、腹痛情況和腹部體征，會陰部及頸部有無皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

4.5 內(nèi)鏡操作人員要求 醫(yī)師、助手應(yīng)在熟練掌握內(nèi)鏡下異物取出術(shù)、息肉電切術(shù)和止血術(shù)的技術(shù)基礎(chǔ)才能開展ESD術(shù)，并且經(jīng)過一定的數(shù)量手術(shù)才能配合默契。

4.6 進鏡護士配合 根據(jù)手術(shù)進展配合微調(diào)和控制內(nèi)鏡位置，以便醫(yī)師操作順利。

4.7 手術(shù)器械護士配合 在手術(shù)前將手術(shù)器械準備齊全，保證性能完好，器械標記明顯，放置合理，拿取交換自如。

4.8 切除病灶 手術(shù)過程保持病灶始終抬舉，黏膜下染色清楚，可反復(fù)、足夠劑量黏膜下注射。隨時沖洗，保持視野清楚，層次分明，注意出刀的長度或方向。

4.9 手術(shù)時間 手術(shù)時間長，約30～120 min，醫(yī)師要有足夠耐心和細心才能完成精細手術(shù)操作。

5 討論

與既往使用的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)比較，本法的優(yōu)點為一次性切除較大病灶，切除病灶的深度達到固有肌層，降低病灶的殘留率，術(shù)后再發(fā)生率低。但本法的手術(shù)技術(shù)難度大，對操作者和助手的配合要求高。潛在的出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生率高，而且手術(shù)時間長，護士需要經(jīng)過一定數(shù)量的手術(shù)配合才能提高治療效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生［6］。

［1］Ono H.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer［J］.Clin J Diy Dis，2005，6(3):119-121.

［2］Takeuchi Y，Uedo N，Iishi H，Yamamoto S，et al.Endoscopic submucosal dissection with insulated-tip knife for large mucosal early gastric cancer:a feasibility study(with videos)［J］.Gastrointest Endosc，2007，66(1):186-193.

［3］Hirasaki S，Kanzaki H，Matsubara M，et al.Treatment of over 20 mm gastric cancer by endoscopic submucosal dissection using an insulation-tipped diathermic knife［J］.World J Gastroenterol，2007，13(29):3981-3984.

［4］Jang JS，Lee EJ，Lee SW，et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer and gastric adenoma［J］.Korean J Gastroenterol，2007，49(6):356-363.

［5］Shimura T，Sasaki M，Kataoka H，et al.Advantages of endoscopic submucosal dissection over conventional endoscopic mucosal resection［J］.J Gastroenterol Hepatol，2007，22(6):821-826.

［6］Tanaka S，Oka S，Kaneko I，et al.Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia:possibility of standardization［J］.Gastrointest Endosc，2007，66(1):100-107.

Nursing coordination of endoscopic downside gastrointestinal submucosa decollement.

XU Li-jun，YANG Wei-zhong，HONG Mei-yan(Hainan Provincial Nongken General Hospital，Haikou 570311)

Objective:To explore nursing with the endoscopic gastrointestinal submucosa dissection.Methods:The care with the 31 cases of endoscopic gastrointestinal submucosa dissection were analyzed.Results:in the nursing cooperation，this group of 31 cases of surgical resection of the lesions are all，28 cases of complete resection，3 cases of bleeding or lesions position relationship vision，the last block trap excising all successfully completed，after 1，2，6，12 months，the local wound healed completely，no residual lesions，there is no evidence of recurrence.Conclusion:Preoperative preparation，make the medical equipment，equipment to be in perfect condition and emergency intraoperative proficient skills，and performer of tacit understanding with nursing，to ensure smooth operation，shorten the timing of the operation，ensure the safety of patients.

Endoscopic;Gastrointestinal submucosa decollement;Nursing coordination

2012-03-30)

(本文編輯 曹素文)

570311 海南省農(nóng)墾總醫(yī)院

許麗君:女，本科，副主任護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.079