高惠玲 郭寶茹 張鳳仙

高惠玲:女，大專，主管護師

維持性血液透析是終末期腎功能衰竭患者賴以生存的主要替代治療手段之一，而自體動靜脈內瘺作為經(jīng)典的永久性血管通路，仍然被95%的血液透析患者視為自己的“生命線”［1］。動靜脈內瘺具有通暢率高、并發(fā)癥少、手術操作方便、醫(yī)療費用低等優(yōu)點。但反復穿刺會損傷血管，引起內瘺狹窄、堵塞、感染、假性動脈瘤等并發(fā)癥，因此，要正確使用和保護動靜脈內瘺，加強動靜脈內瘺的護理，提高其長期使用率，確保透析成功。我院2004年1月～2011年12月收治106例動靜脈內瘺的血液透析患者，通過對此類患者動靜脈內瘺精心護理，取得了較為滿意的透析效果?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組106例動靜脈內瘺血液透析患者，其中男49例，女57例。年齡21～83歲，平均56.7歲。均為規(guī)律性透析患者，每周透析2～3次，每次4～4.5 h。使用時間:＞5年者2例，1～5年者93例，＜1年者11例。血液透析時間12～103個月，平均40.8個月。1年通暢率97%，3年通暢率74%，5年以上通暢率33%。

1.2 方法 患者取平臥位，血管內瘺朝上，選擇好動靜脈穿刺點，使針頭斜面與皮膚呈40°～45°角，穿刺針選用16號針，動靜脈穿刺點之間相距8～10 cm以上，穿刺時不扎止血帶，兩個穿刺點均不能選在吻合口及靜脈瓣附件，用“繩梯式”、“區(qū)域式”、“扣眼式”的方法穿刺血管，切忌定點穿刺［2］。穿刺成功后可在進針處貼醫(yī)用創(chuàng)可貼，預防滲血。

2 結果

本組動靜脈內瘺的血液透析患者中，94例均使用良好，12例發(fā)生內瘺堵塞、假性動脈瘤等并發(fā)癥。其中3例因自身血管條件差內瘺失敗，5例因在透析中脫水過量及低血壓的原因內瘺發(fā)生堵塞，2例在透析5年后，因反復穿刺造成血管硬化堵塞，改用半永久頸內靜脈置管透析，2例在透析4.5年后因假性動脈瘤結扎內瘺，在對側肢體行內瘺吻合術。

3 護理

3.1 內瘺手術前護理

3.1.1 保護手術側肢體血管 目前自體動靜脈內瘺常選擇腕部:橈動脈－頭靜脈(首選)、橈動脈－貴要靜脈、尺動脈－貴要靜脈、尺動脈－頭靜脈以及鼻咽窩內瘺;肘部:肱動脈－貴要靜脈、肱動脈－頭靜脈、肱動脈－肘正中靜脈的吻合方式［3］。內瘺手術前急需血液透析時，對直接動靜脈穿刺透析者要有計劃地保護穿刺血管，避免穿刺擬行動靜脈內瘺手術側的上肢血管。因為反復多次穿刺會損傷血管，引起血小板聚集，局部纖維組織增生，導致管腔狹窄，形成血栓［4］。這在一定程度上對后期內瘺的使用壽命會造成負面影響。因此，在內瘺手術前禁止在手術側肢體上做穿刺、輸液，選擇下肢靜脈留置針輸液，保護血管。

3.1.2 心理護理 慢性腎功能衰竭患者要長期依賴透析存活，患者對內瘺和透析相關知識缺乏，因而容易產(chǎn)生緊張、恐懼等不良情緒。護士要與患者進行有效的溝通，耐心的疏導，多安慰和鼓勵、體貼患者，用通俗易懂的語言講解內瘺手術的目的、意義及注意事項等，消除其恐懼、焦慮的心理，做到積極配合透析治療。

3.2 內瘺手術當天護理 手術當日清潔術側上肢皮膚，備皮，遵醫(yī)囑靜脈點滴抗菌藥物，預防感染。患者從手術室返回病房，協(xié)助其飲水，以增加全身循環(huán)血容量。囑患者保持局部切口清潔干燥，勿用力活動，以免引起出血。術側上肢禁忌測血壓、靜脈采血及輸液，勿提重物，夜間睡眠時勿壓迫術側肢體，以免影響內瘺切口的愈合或造成內瘺堵塞，致手術失敗。護士要觀察動靜脈內瘺吻合處切口有無滲血、觸及震顫是否存在及聽診雜音是否良好，如震顫明顯，血管雜音良好，說明內瘺通暢，血液循環(huán)正常，否則，有可能形成血栓。當吻合口有血栓形成時，在血栓部位可重新手術，盡可能在血栓尚未機化前行取栓術。侵入性血管內溶栓術現(xiàn)已被越來越多地采用，即在X線下將導管插入血栓部位灌注溶栓劑，如鏈激酶或重組組織纖維蛋白溶酶原激活物，也可用帶氣囊的導管取栓，手術成功率近90%［3］。

3.3 內瘺術后2周護理 術后2周可逐漸增加手部運動，如反復握拳，可使局部靜脈充盈;也可使用握力圈加強手部的舒張運動，有利于內瘺的成熟;或者于吻合口10 cm以上近心端行靜脈熱敷，每次20～30 min，2～3次/d，使血管擴張，血流加速，會助于內瘺的成熟。護士要示范并教會患者觸摸血管雜音、震顫，檢查內瘺的通暢性。囑患者穿寬松舒適的內衣，忌穿緊身內衣，以免影響內瘺的血液循環(huán);修剪指甲，防內瘺處皮膚擦傷。

3.4 內瘺成熟后的使用 內瘺成熟一般需1～4個月，待靜脈血管擴張，管壁增厚方可使用。糖尿病腎病患者的內瘺使用時間更應該適當延長。如過早使用，內瘺未成熟，血管充盈度差，導致穿刺失敗，使內瘺受損，縮短內瘺使用時間或因內瘺血管壁太薄形成假性動脈瘤。

3.4.1 透析護士要求 透析護士應具有過硬的?？浦R，高度的工作責任心，掌握內瘺的穿刺技術，爭取一次成功，尤其是對血管條件差及新內瘺穿刺的患者更應注意。熟悉內瘺的保護方法，及時判斷內瘺并發(fā)癥的出現(xiàn)，采取積極有效的防范措施，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4.2 穿刺前準備 穿刺前，先了解內瘺的吻合方式、吻合部位及血管的走形，再決定穿刺部位和方法。初期使用階段，內瘺未完全成熟，血管壁較薄，易引起損傷形成血腫，并影響以后的使用。新瘺第一次穿刺易發(fā)生血腫，由有經(jīng)驗、技術熟練的護士操作，力爭一次成功。穿刺點宜選在肘窩處，以增加成功率，再選擇普通靜脈做回血通路，待內瘺成熟后再選擇合適穿刺點。

3.4.3 嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染 透析室每日用紫外線照射消毒2次，每次60 min;桌面、地面、物體表面用500 mg/L 84消毒液擦拭消毒，2次/d。工作人員須戴口罩、帽子、無菌手套等。穿刺部位皮膚用2%碘伏消毒，直徑＞5 cm。動脈穿刺點距離吻合口至少5 cm，離心方向穿刺，以保證充足的血流量;靜脈穿刺點與動脈穿刺點距離在8～10 cm以上，向心方向穿刺，以保證靜脈回流通暢。穿刺要求一次成功，避免血管壁的損傷;穿刺一次未成功時，如未穿破血管，可在原穿刺點再穿刺;如已穿破血管，應立即拔出針頭并壓迫止血，避免穿刺針反復進退，引起針眼滲血。為延長內瘺的使用壽命，應有規(guī)律、有計劃地更換穿刺部位，采用繩梯法或紐扣法，以避免在同一部位重復穿刺。

3.4.4 加強病情觀察 透析過程中，密切觀察血流量、血壓、超濾量，傾聽患者的主訴。當患者打哈欠、惡心、欲吐時，往往是低血壓的表現(xiàn)。當血流量低于160 ml/min、血壓低、超濾量大時，應特別注意防止內瘺的堵塞。此時應停止脫水，減小血流量，提高透析液鈉濃度，必要時補充生理鹽水100～200 ml，可防止內瘺的堵塞，低血壓時可給予升壓藥。

3.4.5 透析后護理 透析結束時，用3 cm×2 cm×0.5 cm大小8～16層無菌紗布壓迫針眼10～15 min，壓迫部位應在距穿刺針尖0.5～1.0 cm處，力度以不出血且能觸及內瘺血管雜音或震顫為宜，并用膠布固定和護腕保護。要特別注意內瘺的通暢情況，如處理不當，會發(fā)生血腫或血栓，直接影響下次透析和內瘺的使用壽命。透析后局部易發(fā)生出血、皮膚感染與瘺管壁水腫，出血時給予壓迫止血;皮膚感染時局部使用抗菌藥物軟膏外敷;輕微水腫可自行消散，嚴重水腫時局部給抗菌藥物軟膏后，加壓包扎。

3.5 加強患者的健康教育，指導其科學飲食，學會自我保護內瘺 透析前應保持手臂清潔，透析當日避免穿刺部位接觸水，防止感染。定時監(jiān)測內瘺是否通暢，瘺側肢體勿受壓、持重、戴手表，不要穿過緊的衣袖，睡眠時不側向內瘺肢體一側，防閉塞。禁止在內瘺側肢體上測血壓、抽血、輸液，避免劇烈活動?；加屑傩詣用}瘤時應使用彈力繃帶加以保護，避免繼續(xù)擴大或破裂意外發(fā)生。進低鹽、低脂肪飲食，多攝入優(yōu)質動物蛋白，少吃豆制品及含鉀高的食品;要限制進食量、進水量，使得兩次透析期間體重不超過(1.6±0.4)kg。依據(jù)患者體質、年齡建議其進行適量運動，避免過度疲勞［5］。保持心態(tài)平衡，避免情緒激動，戒煙酒。養(yǎng)成規(guī)律的生活作息習慣，保證充足睡眠。

4 小結

血液透析患者動靜脈內瘺的使用壽命常受諸多因素影響，因此，護理人員要不斷加強自身素質的培養(yǎng)及內瘺知識的學習，增強語言表達能力，加強護患溝通，建立和諧的護患關系;做好患者的健康教育，使其增強自我保護意識，提高自我護理能力。護理人員需正確把握內瘺的使用時機，熟練掌握內瘺的穿刺技術，密切觀察透析過程的反應，正確按壓、止血，避免內瘺感染、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，延長內瘺的使用壽命，保護好患者的“生命線”。

［1］溫黎青，龔智峰.血液透析血管內瘺狹窄的檢測及其防治［J］.中國血液凈化，2008，7(9):491 －493.

［2］林惠鳳主編.實用血液凈化護理［M］.上海:科學技術出版社，2005:46.

［3］王質剛主編.血液凈化學［M］.第2版.北京:科學技術出版社，2003:107－111.

［4］鄭憶娣，章 莉.維持性血液透析患者內瘺閉塞原因分析與護理［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2007，17(11):699，717.

［5］張玉玲.尿毒癥維持性血液透析患者的護理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2009，30(1):110 －111.