李光 林琳

在未能全民醫(yī)保而受批評的美國，公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性體現(xiàn)是，由政府直接承擔資金，低收人人群、弱勢群體是它的醫(yī)療對象。

美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)（VA）是美國最大的垂直管理的公立醫(yī)院系統(tǒng)，該系統(tǒng)服務(wù)800多萬符合資格、重新回到平民生活的退伍軍人。由于機構(gòu)龐大，管理低效官僚，到1990年代中期，整個體系醫(yī)療成本高昂，患者就醫(yī)困難，甚至經(jīng)常出現(xiàn)駭人聽聞的醫(yī)療事故和瀆職事故，飽受美國國會和民眾的詬病。1995年開始，退伍軍人醫(yī)療總署在新任署長Kenneth W.Kizer的領(lǐng)導(dǎo)下進行了大刀闊斧的改革，短短五年內(nèi)成績斐然。

美國地方政府所屬公立醫(yī)院占18.8%，聯(lián)邦政府所屬醫(yī)院占3.6%，其他類型占9.9%。

頗為有趣的是，在大陸推行新醫(yī)改過程中，針鋒相對的政府主導(dǎo)派和市場派學(xué)者都引用美國的公立醫(yī)院改革作為自己的論據(jù)。前者的觀點可概括為，美國經(jīng)驗說明公立醫(yī)院是可以改好的，所以不需要發(fā)展民營醫(yī)療市場，還是應(yīng)該堅持公立醫(yī)院的公益性。而后者則認為，恰恰相反，美國經(jīng)驗說明要想改革公立醫(yī)院，必須大力發(fā)展民營醫(yī)療機構(gòu)，形成一個競爭充分的醫(yī)療服務(wù)市場。

在此次“中國公立醫(yī)院改革高層論壇”上，Kenneth W.Kizer受邀發(fā)言。在會議前后，記者就中國醫(yī)改的話題專訪了Kizer與社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬。

公立醫(yī)院離不開市場競爭

鳳凰周刊：作為美國最大的公立醫(yī)院系統(tǒng)，VA是如何進行改革的？

Kizor：首先是基于一體化醫(yī)療服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)的概念，建立了新的、可問責的管理結(jié)構(gòu)，將VA的基本運營單位從單個醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)榘煌?wù)設(shè)施的一體化網(wǎng)絡(luò)。其次是以私立醫(yī)療機構(gòu)為參照，建立患者服務(wù)標準，實施臨床績效測度，提高服務(wù)質(zhì)量。再次，信息管理現(xiàn)代化，建立電子健康檔案。最后，財政補償與績效掛鉤，設(shè)計和實施了新的按人頭付費為基礎(chǔ)的總額補償辦法。

朱恒鵬：VA的體制是一種標準的公立醫(yī)院體制，貌似中國傳統(tǒng)國有事業(yè)單位體制。VA的員工都是聯(lián)邦政府雇員，薪酬制度是年薪制，基本是固定收入，沒有和當期績效掛鉤的獎金。VA的運營經(jīng)費92%來自于財政撥款，其余來自于商業(yè)醫(yī)療保險支付。VA的管理層由上級主管部門聘任。盡管VA可以解雇管理人員及醫(yī)務(wù)人員，但是難度遠比私營部門大。一個VA醫(yī)療機構(gòu)一旦建立，較難關(guān)閉。

僅僅局限于VA內(nèi)部，我們很難發(fā)現(xiàn)這個實施準鐵飯碗、固定工資制度的國有事業(yè)單位績效是如何大幅度改進的。Kizer教授說的那些管理措施，比如明晰的績效目標、嚴格的績效考核、績效考核結(jié)果公示制度，都是有效的管理措施，但是一個基本的問題是，這些管理措施要落到實處，需要管理層和執(zhí)行層“較真兒”。傳統(tǒng)國有單位缺乏效率、運行績效不高的根本原因不是沒有好的管理措施和規(guī)章制度，而是無論多么好的管理措施和規(guī)章制度都很難落到實處。

像美國聯(lián)邦政府辦的公立醫(yī)院，主要是為現(xiàn)役、退役軍人等特殊人群服務(wù);州和地方政府的公立醫(yī)院，主要是為窮人服務(wù)。

VA改革成功的根本原因在其所處外部制度環(huán)境。VA處身于一個完全開放、充分競爭的市場環(huán)境中，面臨著激烈的競爭。根據(jù)全美醫(yī)院協(xié)會的數(shù)據(jù)，2009年，美國私立非營利性醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的50.4%，私立營利性醫(yī)院占17.2%，地方政府所屬公立醫(yī)院占18.8%，聯(lián)邦政府所屬醫(yī)院占3.6%，其他類型占9.9%。

競爭充分的醫(yī)療服務(wù)市場和與之配套的醫(yī)生人力資源市場，所形成的薪酬水平和績效水平，為政府管理公立醫(yī)院，包括制定公立醫(yī)院雇員的工資標準和晉升標準，以及確定公立醫(yī)院的績效考核標準以及與之配套的財政補償標準，樹立了一個容易獲得且非常清晰的基準（benchmark）。這極大地緩解了政府管理公立醫(yī)院所面臨的信息不對稱問題。

Kizer：管理指標體系的設(shè)計必須具體化、多樣化、精細化。同時，指標還必須有標準，這些標準必須通過和系統(tǒng)內(nèi)部不同單位之間的相互比較，以及同外部市場上相似機構(gòu)對比的基礎(chǔ)上客觀地獲取。

朱恒鵬：VA改革成功對中國的啟示絕不僅僅是公立醫(yī)院能夠辦好，而是為了辦好公立醫(yī)院，我們必須顯著減少公立醫(yī)院數(shù)量。大陸醫(yī)療機構(gòu)有80%是公立機構(gòu)，政府是管不好的。不管是人才選拔（人事制度）、薪酬標準（收入分配制度），還是績效考核，都缺乏可參照的標桿。信息不對稱問題太嚴重，政府管理任務(wù)太繁重。必須形成一個民營醫(yī)療機構(gòu)占主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局。這意味著一方面放開社會資本進入，另—方面應(yīng)該放開大部分公立醫(yī)院，將其推向市場，使其成為自負盈虧、自主經(jīng)營、自主用人、自主分配的市場主體。

Kizer：我想補充一點，公立醫(yī)療機構(gòu)和私立醫(yī)療機構(gòu)并非對立而只能選其一，它們可以相互競爭、補充與合作。在美國，公立的醫(yī)療體系會繼續(xù)擴大一點。在歐洲國家，他們私營醫(yī)院的比例在上升，公立醫(yī)院的比例則在下降。所以，在歐洲和美國，他們都在走同一個方向，不是說公立醫(yī)院好還是私立醫(yī)院好，而是需要找到公立醫(yī)院與私營醫(yī)院數(shù)量的平衡點。我想今天的中國也面臨同樣的問題。

監(jiān)管者和舉辦者必須分開

鳳凰周刊：美國又是如何對公立醫(yī)院進行監(jiān)管，以保證其服務(wù)目標的實現(xiàn)？

Kizer：公立醫(yī)院是由政府提供資金，政府管理的。比如說，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)是聯(lián)邦政府來提供資金，精神病和殘疾人群體由州政府來承擔，貧困人口由郡縣政府來承擔。這些醫(yī)療機構(gòu)資金來源不同，但是都是由政府直接承擔的，其對象則是低收入人群、弱勢群體，這是它的公益性的體現(xiàn)。另外，如果公立醫(yī)院提供的服務(wù)質(zhì)量很好，花的錢也少，那么納稅人的錢就花得很值，效率就很高。我認為這也是公立醫(yī)院公益性的表現(xiàn)之一。需要強調(diào)的是，公立醫(yī)院應(yīng)該提供和私立醫(yī)院同樣質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

美國醫(yī)療行業(yè)是監(jiān)管最細微、最煩瑣、最復(fù)雜的行業(yè)。其監(jiān)管主體包括各級政府分支機構(gòu)以及行業(yè)內(nèi)部和民間組織。在聯(lián)邦政府一級，醫(yī)療相關(guān)法律由國會討論制定，具體執(zhí)行主要由聯(lián)邦政府醫(yī)療和社會服務(wù)部負責。州一級由州議會和州醫(yī)療健康部門負責。在地方政府，即郡縣一級，也往往有醫(yī)療和環(huán)境衛(wèi)生部門。但是聯(lián)邦、州和地方政府所負責監(jiān)管的具體內(nèi)容是不一樣的，工作相當獨立，每一級部門橫向負責，不是縱向負責。政府監(jiān)管機構(gòu)和醫(yī)院的舉辦機構(gòu)一定是分開運作的，哪怕是公立醫(yī)院。

除了政府的監(jiān)管之外，醫(yī)療各行業(yè)特別是專業(yè)人員行業(yè)內(nèi)部的監(jiān)管大都由行業(yè)組織來負責。一些行業(yè)組織和民間組織對醫(yī)療的監(jiān)管受到政府的承認，成為一種半政府的監(jiān)管機構(gòu)。比如說，如果要輸血，會有一個專門的叫做血庫中心的民間機構(gòu)來管理醫(yī)院是不是有條件進行輸血。這種民間監(jiān)管機構(gòu)特別多，有時候一家醫(yī)院甚至要面對來自上百家機構(gòu)的監(jiān)管。這種行業(yè)自行監(jiān)管和民間組織代行政府職能的現(xiàn)象非常獨特。

朱恒鵬：美國的公立醫(yī)院改革給我們的另一個啟示就是：公立醫(yī)院的監(jiān)管者和舉辦者不能是一體的，否則，所謂的績效考核、所謂的信息披露、所謂的監(jiān)管，都會流于形式。甚至，監(jiān)管主體不一定必須是行政部門，監(jiān)管權(quán)的有效實施亦不必然以擁有行政處罰權(quán)為前提，政府甚至只要制定強制信息披露規(guī)則就可以，信息披露有利于聲譽機制的建立。在一個競爭充分的市場上，患者所實際擁有的選擇權(quán)就是最為有效也最為嚴厲的獎懲機制。

另外，我們也需要重新對公立醫(yī)院進行定位。像美國聯(lián)邦政府辦的公立醫(yī)院，主要是為現(xiàn)役、退役軍人等特殊人群服務(wù)，州和地方政府的公立醫(yī)院，主要是為窮人服務(wù)。這些公立醫(yī)院能運轉(zhuǎn)良好，前提是其定位正確。若公立醫(yī)院為高收入群體和高醫(yī)保補償群體服務(wù)，質(zhì)量、效率和滿意度顯然不如民營醫(yī)院。

（感謝中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心副主任姚宇先生和趙強先生提供協(xié)助）

編輯 羅科 美編 虎妹