徐紅 丁小寧

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年1月至2011年6月在我院門(mén)診陰道超聲檢查確診而收住院的50例輸卵管妊娠患者，年齡19～40歲，平均年齡28歲。其中經(jīng)產(chǎn)婦34例，未產(chǎn)婦16例，有流產(chǎn)史者27例，其中有2次或以上流產(chǎn)史者11例，停經(jīng)天數(shù)≤50 d。陰道超聲檢查包塊型42例，其中未見(jiàn)胎芽29例，可見(jiàn)胚芽無(wú)原始心管搏動(dòng)13例，流產(chǎn)型8例，包塊直徑均≤4 cm，子宮直腸窩積液少或無(wú)?；颊邿o(wú)腹痛癥狀，血絨毛膜促性腺激素(HCG) ＜2 000 mU/ml。

1．2 方法 使用菲利普HD11陰道超聲儀，陰道探頭頻率為5～9 MHz。囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，將陰道探頭表面涂耦合劑，外套一次性無(wú)菌安全套，并將探頭緩緩放入陰道進(jìn)行多角度探查。輸卵管保守性治療方法采用藥物治療即應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮加中藥(自擬方)。氨甲喋呤(MTX)75 mg肌內(nèi)注射，于第2天分3次口服150 mg米非司酮，第3天服中藥。

1．3 觀察指標(biāo) 對(duì)不典型的輸卵管妊娠，陰道超聲觀察子宮內(nèi)膜異?；芈暡⒔Y(jié)合血HCG的檢測(cè)，判斷輸卵管妊娠的符合率。對(duì)藥物性保守治療患者觀察附件區(qū)異常包塊的形狀、大小、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)情況、盆腔有無(wú)積液及腹部癥狀，治療3 d后復(fù)查陰道B超，了解藥物保守性治療以后是否病情加重，如無(wú)變化可每周連續(xù)觀察用藥后包塊聲像圖的變化情況，并隔日檢測(cè)血HCG，如下降＞15%可改為每周檢測(cè)一次，部分患者追蹤到用藥后120 d。如患者出現(xiàn)腹痛、盆腔積液增多甚至生命體征不穩(wěn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。藥物治療的安全、成功的關(guān)鍵在于早期診斷和選擇適應(yīng)癥。

1．4 療效評(píng)價(jià) 有效:患者無(wú)腹痛，生命體征平穩(wěn)，血HCG水平成倍下降，超聲檢查顯示附件區(qū)包塊吸收或明顯縮小，胚芽消失，盆腔積液減少。無(wú)效:患者出現(xiàn)腹痛，肛門(mén)墜脹感，血HCG水平不下降或上升，陰道超聲檢查顯示附件區(qū)包塊增大或有腹腔內(nèi)積液增多。

2 結(jié)果

50例輸卵管妊娠均通過(guò)血HCG檢測(cè)及臨床得到確診，陰道超聲符合率達(dá)100%。藥物保守性治療前陰道超聲檢查聲像圖表現(xiàn):(1)附件區(qū)包塊型39例，包塊內(nèi)見(jiàn)卵黃囊和(或)胎芽回聲13例，無(wú)胚芽回聲26例，包塊直徑在1．0～4．0 cm;(2)附件區(qū)混合回聲型11例，包塊為附件區(qū)或子宮旁實(shí)質(zhì)與液性暗區(qū)混合，直徑均＜4 cm，有盆腔少量積液。治療后第3天常規(guī)陰道超聲檢查1次，了解用藥后無(wú)包塊增大及盆腔積液增多，以后陰道超聲連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察用藥后90 d聲像圖變化，治療成功41例(82．0%)，治療后原包塊影逐漸縮小至消失，其中17例于治療后第42天輸卵管妊娠包塊消失，22例56 d消失，余2例120 d后異位妊娠包塊完全吸收。治療失敗9例(18．0%)，用藥治療中7例出現(xiàn)腹痛，陰道超聲顯示包塊增大，盆腔內(nèi)液體增加并有肛門(mén)明顯墜脹感，2例無(wú)明顯腹痛，血HCG水平不下降或升高，復(fù)查超聲顯示，包塊明顯增大，盆腔積液增多。9例均及時(shí)改行手術(shù)治療。

3 討論

3．1 陰道超聲對(duì)診斷早期輸卵管妊娠具有優(yōu)越性 超聲對(duì)于婦產(chǎn)科疾病的應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛的認(rèn)可，尤其經(jīng)腹超聲被廣泛用于產(chǎn)診斷等。但由于經(jīng)腹超聲(TAS)有其缺陷所在，其分辨率較低，受較多的外部條件限制，如膀胱充盈度、腹部脂肪、瘢痕或后位子宮、腸管氣體等影響。傳統(tǒng)的腹部超聲對(duì)異位妊娠的早期診斷有限，而異位妊娠近年來(lái)發(fā)病率增高，使很多患者失去了保守治療的機(jī)會(huì)，只能手術(shù)切除患側(cè)輸卵管，給患者造成心理和生理上的影響。隨著科技水平的發(fā)展，經(jīng)陰道超聲(TVS)發(fā)揮了經(jīng)腹超聲不可比擬的作用。陰道超聲作為一種無(wú)創(chuàng)檢查方法廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床，陰道超聲貼近子宮，頻率高，受干擾因素少，對(duì)子宮及卵巢輸卵管形態(tài)，邊界，內(nèi)部回聲能清晰顯示，提高了異位妊娠的早期診斷率［2］。

正常妊娠時(shí)子宮內(nèi)胎囊的出現(xiàn)是超聲診斷的最早出現(xiàn)的癥狀，經(jīng)TAS在妊娠35 d時(shí)出現(xiàn)，胎囊在超聲中顯示環(huán)形構(gòu)造及光環(huán)，妊娠42 d可以100%檢出并可聽(tīng)到胎心搏動(dòng)［3］。而在早期輸卵管妊娠中，胎囊發(fā)育小，周邊強(qiáng)回聲胎囊光環(huán)模糊，經(jīng)TAS檢查會(huì)受患者腸氣、肥胖等因素影響，較難確診。而TVS在輸卵管妊娠檢測(cè)中，TVS較TAS更易獲取彩色血流信號(hào)。當(dāng)異位妊娠時(shí)，宮外妊娠囊著床處有較豐富的血流信號(hào)，并可錄及滋養(yǎng)層周?chē)难黝l譜。

妊娠35 d可以較清晰地顯示附件區(qū)囊性物或包塊內(nèi)部囊性物的細(xì)微結(jié)構(gòu)，與血HCG檢測(cè)相結(jié)合，1周內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察，早期確診斷輸卵管妊娠。

3．2 陰道超聲對(duì)藥物保守性治療療效評(píng)價(jià) 通過(guò)陰道超聲了解保守性治療后原包塊影逐漸縮小至消失，或腫塊內(nèi)血流信號(hào)，盆腔內(nèi)液體量，TAS對(duì)少量積液、出血常不能檢出，而TVS則少量積血也能檢出，為異位妊娠的保守治療后連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察用藥后聲像圖變化提供了臨床參考價(jià)值，也是對(duì)異位妊娠的療效的評(píng)價(jià)［4］。但是TVS也有一定的局限性，對(duì)腹部大出血時(shí)，TVS無(wú)法得到較全面的圖像和較難得到較準(zhǔn)確的出血量。綜上所述，陰道超聲檢查，價(jià)格低廉，使用方便，可用于異位妊娠的篩查及治療前后的隨訪(fǎng)，不僅給異位妊娠患者提供了早期診斷的新途徑，也為異位妊娠的保守治療后連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察用藥后聲像圖變化提供了臨床參考價(jià)值。所以陰道超聲對(duì)異位妊娠的診治具有較大的臨床價(jià)值。

1 周永昌，郭萬(wàn)學(xué)主編．超聲醫(yī)學(xué)．第3版．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001．1207．

2 吳鐘瑜主編．實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)．第1版．天津:天津科技翻譯出版分司，2000．109-115．

3 魏荊萍．陰道超聲在異位妊娠診斷的應(yīng)用價(jià)值．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2001，12:140-141．

4 陳常佩，陸兆齡主編．?huà)D產(chǎn)科彩色多普勒診斷學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998．29-34．