李惠敏

胎母輸血(FMH)是指母體和胎兒血循環(huán)之間胎盤屏障的完整性發(fā)生破壞致母體血循環(huán)中存在胎兒血液［1，2］。輸血量小于0.1 ml FMH十分常見(jiàn)［3］，輸血量超過(guò)30 ml或?yàn)?0%胎兒血容量稱之為大量胎母輸血［1］。大量胎母輸血可致胎兒貧血、死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡［4］。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)導(dǎo)較少，未能引起臨床醫(yī)師足夠的重視，以致產(chǎn)生不良后果。本文報(bào)告1例我院收治的胎母輸血病例，并淺析救治過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1 病例報(bào)告

患者，29歲，G2P1，因“二胎，孕足月，感胎動(dòng)少2 d”于2010年7月27日10∶40入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2009年11月1日，預(yù)產(chǎn)期2010年8月8日。妊娠期間經(jīng)過(guò)良好。定期產(chǎn)檢，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。既往史無(wú)特殊。2008年7月順娩一男嬰，體重3 400 g，產(chǎn)后1 d新生兒夭折，原因不詳，無(wú)產(chǎn)后大出血及感染史。入院查體：T 36.3，P 90次/min，R 20次/min，Bp 100/70 mm Hg，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺未聞異常，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。產(chǎn)科檢查：宮高32 cm，腹圍98 cm，胎先露頭，固定。無(wú)宮縮，胎心140次/min，規(guī)律。骨盆外測(cè)量正常，宮頸Bishop評(píng)分3分。

輔助檢查：患者血型“O”型，丈夫血型“A”型，2010年4月21日查抗體效價(jià)1∶8。門診NST試驗(yàn)胎心基線140次/min，有一處輕微減速。B超示：BPD 9.7 cm，F(xiàn)L 7.0 cm，AFV 4.6 cm，S/D 2.16，超聲下胎兒生物物理評(píng)分8分。血尿常規(guī)、血凝四項(xiàng)、隨機(jī)血糖、心電圖均正常。

考慮患者胎動(dòng)少，NST不滿意，第一胎足月產(chǎn)后1 d新生兒夭折，診斷為：孕38+2周第一胎頭位，胎心監(jiān)護(hù)可疑異常，珍貴兒。

處理：入院后予吸氧，當(dāng)天上午復(fù)查NST有兩次自然減速，胎心最低達(dá)70次/min，繼續(xù)胎監(jiān)走紙20 min，NST呈反應(yīng)型，下午復(fù)查NST呈小正炫波，胎動(dòng)無(wú)加速，遂行OCT試驗(yàn)呈可疑陽(yáng)性?？紤]反復(fù)胎監(jiān)可疑異常，珍貴兒，征求患者及家屬意見(jiàn)后，當(dāng)晚在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)：消毒前聽(tīng)胎心140次/min，術(shù)中見(jiàn)羊水Ⅱ度污染，順利娩出一男活嬰，皮膚極度蒼白，重3 150 g，Apgar 1 min評(píng)分5分，經(jīng)新生兒急救復(fù)蘇后5、10 min均7分，即刻采臍血查優(yōu)生五項(xiàng)、CRP，新生兒迅速轉(zhuǎn)兒科。胎盤胎膜娩出完整，子宮收縮好，手術(shù)順利，術(shù)中出血約300 ml。患者安返病房，胎盤送病理，新生兒轉(zhuǎn)兒科后立即查血型為O型RH D+，血凝四項(xiàng)、血小板無(wú)異常，Hb 29 g/L，極重度貧血。

術(shù)后抗感染、縮宮治療，考慮胎兒宮內(nèi)失血與胎母輸血有關(guān)，即查母血AFP、抗心磷脂抗體、抗核抗體。7月29日各項(xiàng)化驗(yàn)回報(bào)：AFP 9264.80 ng/ml，抗心磷脂抗體、抗核抗體均(+-)，優(yōu)生五項(xiàng)、CRP均(-)。病理回報(bào)：絨毛膜板下及絨毛周圍大量纖維素沉積，小灶性梗死。術(shù)后7 d腹部傷口拆線，甲級(jí)愈合，出院。

患者之子，生后在新生兒科輸血接受治療，Hb上升至150 g/L，出院?，F(xiàn)1歲半，隨訪生長(zhǎng)發(fā)育正常，未見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，亦未見(jiàn)其他方面并發(fā)癥。

2 討論

2.1 1954年開(kāi)始有FMH個(gè)案報(bào)道，病因有胎兒因素(胎兒畸形等)、胎盤因素(前置胎盤、胎盤早剝、絨毛膜癌、臍靜脈血栓等)、母體外傷和治療干預(yù)(外倒轉(zhuǎn)術(shù)、羊膜腔穿刺等)等［1］。但絕大多數(shù)原因不明，Giacoia等［5］報(bào)道82%無(wú)任何誘因。因疾病的隱匿性和癥狀非特異性，在多數(shù)情況下不易發(fā)現(xiàn)，胎兒出現(xiàn)失代償之前，臨床表現(xiàn)均正常，故產(chǎn)前診斷非常困難。文獻(xiàn)報(bào)道宮內(nèi)診斷的經(jīng)典依據(jù)為“胎動(dòng)減少或消失、正炫波形、胎兒水腫”三聯(lián)征。正炫波形是因?yàn)樘贺氀?，胎?dòng)減少可能是胎兒分流氧氣保護(hù)重要器官(大腦、心臟、腎上腺等)，水腫則胎母輸血已持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間［1］。

2.2 有時(shí)產(chǎn)科疾病進(jìn)展迅速，以致事后評(píng)判臨床處置時(shí)總會(huì)出現(xiàn)不及時(shí)和不到位之處，盡管醫(yī)生已盡全力，當(dāng)出現(xiàn)不良預(yù)后事件使醫(yī)院和醫(yī)生面臨醫(yī)療投訴時(shí)這種情況尤其突出，令人印象深刻。本病例具備三聯(lián)征前兩條要素，提示胎動(dòng)減少、正炫波形仍是臨床上較早表現(xiàn)，雖當(dāng)晚及時(shí)終止妊娠，結(jié)局良好，但遺憾的是術(shù)后發(fā)現(xiàn)新生兒極度蒼白，才考慮到胎母輸血，并未在第一時(shí)間作出正確決定，以致新生兒極度貧血?？赡艿脑颍?1)對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足。(2)超聲下胎兒生物物理評(píng)分8分。(3)胎心監(jiān)護(hù)基線基本無(wú)變化，NST試驗(yàn)有一段時(shí)間呈反應(yīng)型，術(shù)前胎心正常。這幾個(gè)因素有一定的迷惑性，且目前胎心監(jiān)測(cè)手段有限，不出現(xiàn)異常減速并不能保證宮內(nèi)環(huán)境任何時(shí)期都是安全的。因此，醫(yī)生應(yīng)重視孕婦主訴，胎心監(jiān)護(hù)則是簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)傷的檢查，能提供早期診斷信息。任何胎動(dòng)減少或消失的孕婦，尤其有不明原因不良孕產(chǎn)史者，要高度懷疑大量胎母輸血可能，及時(shí)排除。

2.3 懷疑胎母輸血，目前常用實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查方法有(1)K-B試驗(yàn)：檢測(cè)母血中胎兒紅細(xì)胞，是目前最為常用、有診斷價(jià)值的方法［5］。(2)檢測(cè)母血中AFP(甲胎蛋白)：當(dāng)胎盤屏障破壞出血時(shí)母血中AFP值會(huì)異常增高［6］。(3)多普勒超聲：通過(guò)胎兒大腦中動(dòng)脈峰值流速和臍靜脈最大流速預(yù)測(cè)胎兒貧血和FMH的發(fā)生［4］。另外還可查抗心磷脂抗體、抗核抗體尋找病因?？傊?，準(zhǔn)確、及時(shí)的診斷及處理是新生兒良好預(yù)后的關(guān)鍵。

1 Markham LA，Charsha DS，Perelmuter B.Case report of massive fetomaternal hemorrhage and a guideline for acute neonatal management.Adv Neonatal Care，2006，6：197-207.

2 Dziegiel MH，Nielsen LK，Berkowicz A.Detecting fetomaternal hemorrhage by flow cytometry.Curr Opin Hematol，2006，13：490-495.

3 Bakas P，Liapis A，Giner M，et al.Massive fetomaternal hemorrhage and oxytocin contraction test：case report and review.Arch Gynecol Obstet，2004，269：149-151.

4 Sueters M，Arabin B，Oepkes D.Doppler sonography for predicting fetal anemia caused by massive fetomaternal hemorrhage.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22：186-189.

5 Giacoia GP.Severe fetomaternal hemorrhage：a review.Obstet Gynecol Surv，1997，52：372-380.

6 Katiyar R，Kriplani A，Agarwal N，etal.Detection of fetomaternal hemorrhage following chorionic villus sampling by Kleihauer Betke test and rise in maternal serum alpha feto protein.Prenat Diagn，2007，27：139-142.