喬海平

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的患病率也逐年升高，目前中國已成為僅次于印度的世界第二大糖尿病大國。據(jù)統(tǒng)計，中國目前糖尿病人數(shù)急劇升高，而其中2型即成人發(fā)病型糖尿病，多在35～40歲之后發(fā)病，占糖尿病患者的90%以上。糖尿病嚴重威脅公眾健康，已成為繼心血管、癌癥之后嚴重危害人民健康的第三大疾病。在2006年美國糖尿病學會(ADA)年會上，科學家總結(jié)在所有與糖尿病相關的死亡中，有80%左右與心血管疾病(CVD)有關。因此，醫(yī)學界一直都積極地采取一切措施，盡最大努力來減少2型糖尿病心血管危險的因素。

對2型糖尿病的臨床研究，是醫(yī)學界一直在探索的問題，也有了一定的進展。在糖尿病臨床研究的過程中，如何對臨床療效進行評價是其中一個重要的環(huán)節(jié)。中醫(yī)藥學的強大生命力在于臨床療效，對糖尿病有較好的臨床療效，而臨床療效的產(chǎn)生，是辨證思維指導下的整體觀，形神統(tǒng)一觀，平衡觀等中醫(yī)優(yōu)勢與特色在臨床實踐中的具體體現(xiàn)。筆者通過多年的臨床經(jīng)驗，并通過閱讀眾多相關文獻，對糖尿病的臨床療效評價標準有一定的想法，在此略作探討。

1 實驗室檢查指標評價

中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準病證診斷療效標準(ZY/T001.1-94)對消渴病的療效評價標準做了簡單又概括的規(guī)定。依據(jù)癥狀和實驗室檢查結(jié)果分為三個級別。癥狀消失，實驗室檢查多次正常為治愈；主要癥狀及有關實驗室檢查有改善者為好轉(zhuǎn)；癥狀及實驗室檢查無變化者為無效。但是由于糖尿病是一個慢性疾病，要完全治愈可能性極小，所以又有很多研究趨向于分為顯效(臨床控制)、有效、無效三個級別。

客觀的實驗室檢查指標中，最直接、具有說服力的評價是患者血糖的降低,其次包括一些其他相關指標。2005年中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標準(草案)[1]依據(jù)空腹血糖(FBG)、餐后血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)三者具體水平分為顯效、有效、無效三個級別。而把血壓(BP)、體重指數(shù)(BMI)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)等相關指標依據(jù)其具體數(shù)值把治療效果分為理想、良好、差三個級別。

2 中醫(yī)特色的體征改善評價

中醫(yī)診斷疾病時強調(diào)四診合參。其中對舌脈的觀察對于疾病的證型判斷具有重要的意義，這也是中醫(yī)獨有的特色診法。根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，不同的證候類型在舌脈上會有不同的體現(xiàn)。一般觀念認為，2型糖尿病主要是陰虛為本，燥熱為標，同時也有其他證型的存在。在中醫(yī)基礎理論的指導下，運用計算機技術、圖像處理技術，結(jié)合中醫(yī)專家的臨床經(jīng)驗，進行舌象分析，可以實現(xiàn)舌脈定量化、客觀化的研究。

舌診客觀化主要包括幾個步驟：舌圖像的采集與彩色重現(xiàn)，舌體區(qū)域的自動分割，舌特征的分析，舌象數(shù)據(jù)庫的建立。中國中醫(yī)研究院運用計算機圖像處理技術，結(jié)合中醫(yī)舌診相關理論研制出“中醫(yī)舌診專家系統(tǒng)”，實現(xiàn)了舌診的定量分析，其目的是為了為中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù)[2]?？酌系萚3]則應用反射光譜方法對舌尖舌質(zhì)的色像進行數(shù)據(jù)采集，針對紅色進行量化，與臨床的舌質(zhì)淡白色、淡紅色、紅色、絳色等有很好的對應準確率。筆者認為，舌診客觀化既可以為診斷提供依據(jù)，同時，對于其療效判定也會有一定的指導意義?？梢约僭O，通過治療，舌苔呈現(xiàn)一個典型證候表現(xiàn)向正常舌苔轉(zhuǎn)化的過程，是否可以進行量化與分度，以此來評價治療效果的有和無，進一步評價治療效果的程度。

國內(nèi)對于脈診儀的機理和應用研究一直在進行，開展了大量工作，取得了較大的進展，脈診儀主要從不同角度對脈象的至數(shù)、節(jié)律、浮沉、強弱、粗細、剛?cè)?、流利艱澀等信息進行檢測，基于不同傳感器而研制除了不同類型的脈象儀[4-5]。對于治療后患者脈象的改變，除了根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗判斷，也可以運用脈象儀進行客觀的評價。

3 癥狀改善評價

辨證論治是中醫(yī)臨床實踐的主體。為突出中醫(yī)特色，彰顯中醫(yī)治療優(yōu)勢，對證候療效進行評價是非常重要的。中醫(yī)之證候療效主要包括患者具體癥狀的改善和舌脈的等體征的改善。而癥狀還常常是引起患者不適與不便的最直接因素。因此，對于癥狀改善的評價，是2型糖尿病患者臨床療效評價的重點之一。

目前對證候療效的評價主要基于構(gòu)成證候診斷依據(jù)的癥狀體征治療前后的變化。大多依據(jù)中藥新藥指導原則[6]所介紹的方法，通過癥狀積分來進行評價。王小強[7]按《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究技術指導原則》標準統(tǒng)計癥狀積分，為輕度1分，中度2分，重度3分。運用胰島素治療配合中醫(yī)辨證點穴治療2周后，在改善臨床癥狀方面明顯優(yōu)于單用胰島素治療。曹晶晶等[8]觀察了化痰祛濕行氣活血法對痰瘀型2型糖尿病的治療效果，采用的標準和王小強一樣，對證候積分進行了統(tǒng)計。

程學軍[9]則依據(jù)中醫(yī)辨病辨證，根據(jù)不同證型將癥狀分主癥和次癥分別記分，給予不同權(quán)重。主癥根據(jù)重、中、輕、無設定分值為6分、4分、2分、0分，次癥根據(jù)重、中、輕、無設定分值為3分、2分、1分、0分。比較中不僅比較了總積分，還對單項癥狀進行了積分比較，較為詳細的評價了患者的癥狀改善情況。

但上述方法存在將診斷指標與評價指標混淆以及賦分方法等問題，其評價結(jié)果的公認度并不是很高。筆者認為對于該部分的改進上，要轉(zhuǎn)變角度，以患者為中心，建立相關的證候療效的評價方法，一方面可以客觀反映針對證候治療的效果，另一方面還可以大大提高其公認度。量表是其重要的表現(xiàn)方式，要努力開展有關患者自我感受的測量方法,提高中醫(yī)辨證論治臨床療效的評價水平。

4 生活質(zhì)量評分

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變以及WHO對健康定義的提出，基于患者的評價越來越受到重視。前面提到的癥狀的改善是其一方面，另一方面，和健康相關的生存質(zhì)量也是其非常重要的一方面。這從不同的角度為臨床療效判斷提供依據(jù)。生存質(zhì)量評價主要包括通用的生存質(zhì)量評定量表和疾病特異性的生存質(zhì)量量表。

4.1 通用生存質(zhì)量評定量表

目前大部分的研究使用的量表都是沒有針對性的，只是具有普遍性的生活質(zhì)量量表。目前研究已成熟的生存質(zhì)量評定量表很多，有適用于與其他疾病通用的評定量表。如健康調(diào)查見表(SF-36)[10]是其中最常見的生存質(zhì)量測定量表。該量表關注于患者身體功能、社會功能、心理情感功能等方面，但是未涉及身體結(jié)構(gòu)和環(huán)境因素對糖尿病患者影響的評定，也就是說缺乏針對性和特異性。

4.2 2型糖尿病特異性生存質(zhì)量量表

糖尿病特異性的健康相關生存質(zhì)量評定工具中，最有代表性的是ADDQoL量表(audit of diabetes-dependent quality of life)。它包括就業(yè)、社會生活、家庭關系、朋友關系、性生活、運動、假期或休閑活動等13各評定項目，具有較好的信度和效度。該量表被英國糖尿病協(xié)會(BDA)指定為糖尿病患者標準評定工具[11]。中國這方面的研究起步較晚，應用的量表種類和臨床經(jīng)驗有限。因此可適當引進國外較為成熟的量表為我所用，并在應用中不斷修訂和完善。如孔丹莉等[12]引進英文版的ADDQoL，通過翻譯、回譯、專家委員會評議、預實驗、心理測量學分析、進行文化調(diào)適與修訂，最后定稿。修改時考慮本國國情、研究對象、患者文化程度、國人文化水平等方面。從整體上看具有較好的信度和效度，但個別維度的內(nèi)部一致性偏低，推廣應用時尚需進一步修訂。

總體來說國內(nèi)目前尚缺乏理想的2型糖尿病患者生活質(zhì)量評估工具。創(chuàng)建具有中國文化特色,適合中國社會文化背景的2型糖尿病患者生活質(zhì)量量表成為一件急需解決的事情。王樂三[13]、李曉梅[14]等在著這方面做了探索。借鑒公認較好的生活質(zhì)量量表,并結(jié)合2型糖尿病的一些特殊條目，一部分條目完全自編,形成了DMQLS[13]。其中疾病維度構(gòu)成2型糖尿病患者特異條目子量表,生理、社會、心理、滿意度4個維度構(gòu)成成年人群共性條目子量表。兩部分既可聯(lián)合應用,又可分開應用,保證了本量表的針對性與可比性。它從定量化角度較為全面、具體、準確地反映了2型糖尿病患者生活質(zhì)量的內(nèi)涵。

李曉梅等[14]通過查閱文獻及醫(yī)學資料，訪談、小組集中討論、統(tǒng)計分析結(jié)合臨床實際的程序化決策方式研制糖尿病患者生命質(zhì)量測定量表特異性模塊。采用變異度法、相關系數(shù)法、因子分析法和重要性評分法進行統(tǒng)計分析，對量表被選條目進行初篩。最終研制出含有18個條目的糖尿病量表特異模塊，包含疾病的癥狀、治療的副作用、疾病和治療對軀體、心理社會功能的影響。

特異性量表的研制成功，將為中國2型糖尿病患者臨床療效的評價和臨床治療方案的選擇提供一個有效的工具。但量表仍需要進一步的探索，對量表條目進行推敲確定,并將之應用于臨床研究中去。個人的研究如何使之更具有實際意義，仍需要更多的探索與推廣工作。

5 結(jié)局相關指標

糖尿病是一種慢性病，長期的糖尿病發(fā)展必然會導致多種慢性疾病的發(fā)生，如大血管病變(心臟病、高血壓、腦血管意外及下肢血管病變)、微血管病變(糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病)和神經(jīng)病變等。其中大血管病變是糖尿病患者死亡的重要原因之一。減少并發(fā)癥的發(fā)生，延緩其發(fā)生年限，減少患者病死率也是其臨床療效評價的重點。

對于并發(fā)癥的發(fā)生率有部分臨床文獻。如黃巧智等[15]以腹部皮下注射重組人胰島素治療為對照組，治療組加服補腎養(yǎng)陰益氣活血的中藥從患者FBG、2hPG、HbA1c等實驗室指標以及隨訪1年后并發(fā)癥出現(xiàn)情況方面對結(jié)果進行評價。結(jié)果治療組并發(fā)癥發(fā)生率6.52%，與對照組30.4%相比差異顯著(P<0.05)?？梢娧a腎養(yǎng)陰益氣活血中藥能有效預防和遏制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

吳云濤等[16]觀察了不同危險分層對糖尿病患者臨床終點事件的影響，但研究討論的重點不在于對臨床治療效果的評價。類似于此的研究還有很多，但是嚴格的隨機對照臨床研究中對于并發(fā)癥發(fā)生年限、患者病死率的觀察的文獻未見。

整體來說目前的相關研究偏少，大部分臨床研究均注重于觀察短期指標，這可能與遠期療效觀察存在一定操作難度，治療方案難以嚴格控制，隨訪困難，隨訪患者丟失率高,單純因為糖尿病死亡患者極少等有關。

6 小結(jié)

隨著2型糖尿病的發(fā)病率逐年升高，臨床開展了大量的研究工作。如何進行療效評價，是其中一個重要的環(huán)節(jié)。血糖等實驗室指標是比較直接、具有說服力的評價標準。可以運用計算機技術等實現(xiàn)舌脈定量化、客觀化，指導臨床對于患者舌脈變化的評價。對患者臨床癥狀、中醫(yī)證候的治療效果的評價有賴于患者的主觀感受，但要如何客觀的評價，則有賴于癥狀積分評價。隨著醫(yī)學模式和健康概念的改變，生存質(zhì)量受到更多的關注，通常采用生存質(zhì)量量表進行評價，包括通用生存質(zhì)量量表和糖尿病特異性生活質(zhì)量量表。糖尿病會引起多種慢性并發(fā)癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延緩其發(fā)生年限，減少患者病死率也是其臨床療效評價的重點，但目前相關的觀察和研究較少。總之，筆者提倡利用國際上得到認可的患者報告結(jié)局(PRO)方法，以患者為中心，建立有效的評價標準，客觀的臨床評價治療效果。根據(jù)中醫(yī)藥的特點，發(fā)揮中醫(yī)特色的思維模式,認清并解決中醫(yī)藥臨床療效評價各個環(huán)節(jié)的問題。將更多的目光和精力放在中醫(yī)證候療效評價(包括癥狀與舌脈)與基于患者的生存質(zhì)量評價，以及并發(fā)癥發(fā)生率、終點事件等方面。要利用現(xiàn)代科技,完善2型糖尿病臨床評價體系，并將之運用于臨床。

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