劉葦葦 韓世春 孫朦朦 倪青

小兒肌性斜頸俗稱歪脖子，是由一側(cè)胸鎖乳突肌痙攣造成的，常伴有大小不等的腫塊，主要表現(xiàn)為患兒頭向一側(cè)傾斜，頸部活動受限。本病屬中醫(yī)“頸筋硬結(jié)”、“筋傷”等范疇。其病因病機主要是由于孕婦失養(yǎng)，胎兒先天稟賦不足，或由于孕體失護，跌撲閃挫，致使胎兒頸部受損，血行不暢，瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，經(jīng)筋結(jié)聚。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為引起小兒肌性斜頸的病因較多，目前尚不十分明確，學(xué)者爭論較多。蔡亮等[1]認為與胎位不正或接生手法不當有關(guān)，致出生時一側(cè)頸肌特別是胸鎖乳突肌結(jié)締組織損傷、縮短而不能伸展。周小麗[2]認為本病可能由產(chǎn)傷、局部缺血、靜脈閉塞、宮內(nèi)姿勢不良、遺傳、生長停滯、感染性肌炎或者多種因素混合造成。楊金花等[3]提出小兒肌性斜頸的病因有靜脈受阻學(xué)說、產(chǎn)傷學(xué)說、室間綜合征后遺癥學(xué)說、胸鎖乳突肌先天發(fā)育不良學(xué)說、遺傳學(xué)說影響等。

小兒斜頸臨床分型多樣，李新劍等[4-5]根據(jù)肌肉及纖維組織所呈比例、胸鎖乳突肌的粗細及軟硬程度將小兒肌性斜頸分為肌肉型、混合型、纖維型。任志華等[6]根據(jù)頭頸傾斜的程度將其分為三型：(1)輕型：頭頸向一側(cè)歪斜<20°，包塊直徑<1 cm，頭頸活動輕微受限；(2)中型：頭頸向一側(cè)歪斜20～30°，包塊直徑<2 cm，質(zhì)稍硬，面部稍有不對稱，頸部活動受限；(3)重型：頭頸向一側(cè)歪斜30°以上，患側(cè)胸鎖乳突肌或包塊>2 cm，質(zhì)硬，面部變形，頸部活動顯著受限。裴建中[7]根據(jù)斜頸的病因分為虛實兩型：實證多與分娩時胸鎖乳突肌損傷有關(guān)，表現(xiàn)為胸鎖乳突肌攣縮，并有明顯腫塊；虛證多與先天稟賦不足有關(guān)，表現(xiàn)為胸鎖乳突肌萎軟，無腫塊。孫波[8]根據(jù)導(dǎo)致斜頸的病因?qū)⑵浞譃閿伩s型與瘀結(jié)型，前者表現(xiàn)為氣血虧虛“不榮”之虛證，后者表現(xiàn)為氣滯血瘀“不通”之實證。肌性斜頸在檢查方面多遵從超聲圖像表現(xiàn)[9]：胸鎖乳突肌較健側(cè)縮短，有團塊回聲，回聲大小不等，邊界不清，邊緣不規(guī)則，多位于胸鎖乳突肌周邊部分，沿肌肉長軸分布，故大體呈棱形多見，內(nèi)部回聲較弱，欠均勻，肌肉條紋回聲較雜亂。近年來對小兒肌性斜頸臨床治療研究頗多，見仁見智。

西醫(yī)治療小兒肌性斜頸多提倡及早進行手術(shù)治療，以防止并發(fā)癥的發(fā)生[10]，中醫(yī)則以推拿、推拿配合藥物外敷以及小針刀治療為主。斜頸患兒多在出生后即可發(fā)現(xiàn)，因此強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療。

1 推拿治療

王立新[11]認為小兒斜頸的治療首選推拿療法。李貞玉等[12]采用運動療法配合推拿治療小兒肌性斜頸，運動療法分為頭部被動運動和主動運動伸展痙攣或攣縮的胸鎖乳突肌。任飛[13]采用被動伸展運動的方法：1名操作者用兩只手固定患兒的兩肩，另1名操作者的兩手扶住患兒的兩側(cè)面部、頰部和下頦部，將患兒的頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，下頦轉(zhuǎn)向患側(cè)。每次治療時重復(fù)完成上述動作40～50次，每天2次治療，堅持3～6個月。許文龍[14]采用按揉胸鎖乳突肌、捏拿胸鎖乳突肌、拔伸旋頸法加鍍鋅鐵夾板外固定治療小兒肌性斜頸。裴建中[7]治療小兒肌性斜頸實證采用瀉法，以順時針高頻率重刺激揉捏為主，治療后期改用輕揉法，以被動活動為主，輔以主動活動；虛證采用補法，以逆時針低頻率輕刺激揉法為主，以主動活動為主，輔以被動活動。

蔡亮等[1]施以揉摩、捏拿、提拿患側(cè)胸鎖乳突肌；再緩緩上提患兒頸部，將患兒頭部向健側(cè)斜扳30°，捏、揉、拿頸肩部，取穴由遠到近。黃克勤[15]采用指揉法、拿法、彈撥法、扳法治療小兒肌性斜頸。李新劍等[16]采用輕柔推拿患側(cè)胸鎖乳突肌，配以重手法拿健側(cè)肩井3～5次，較重手法點按健側(cè)胸鎖乳突肌兩頭1分鐘治療小兒肌性斜頸。陳亞杰[17]采用食指、中指和無名指的羅紋面從下面托住腫塊，復(fù)以拇指羅紋面在腫塊上面沿胸鎖乳突肌方向作旋推揉捏15～20分鐘。醫(yī)者用拇指與食中二指捏按撥離腫塊10分鐘左右，再使立位之頭部向健側(cè)扳動，擺動角度較治療前最大擺動角度增加45°為宜，每分鐘40～50次，反復(fù)扳動3分鐘。李春濤[18]采用腫塊局部放松理筋后，再對抗牽拉胸鎖乳突肌4次；其后助手雙手固定患兒雙肩，術(shù)者雙手于患兒兩側(cè)下額部輕輕持續(xù)的牽引，后將頭頸反復(fù)向健側(cè)旋轉(zhuǎn)屈曲8～10次。接著術(shù)者一手扶住患側(cè)肩部，另一手扶住患側(cè)的頸部，將頭頸向健側(cè)旋轉(zhuǎn)與推放，反復(fù)5～10次，使患兒健側(cè)耳廓能觸及健側(cè)肩峰為佳。還有學(xué)者[19-23]采用按揉、彈撥胸鎖乳突肌，拿捏腫塊、被動牽伸頸項的方法治療。

推拿治療小兒肌性斜頸是中醫(yī)的特色療法之一，經(jīng)濟方便，無副作用，療效顯著。手法治療方面多為主動運動與被動運動的結(jié)合、局部手法與整體調(diào)節(jié)的結(jié)合，小兒肌性斜頸的治療要突出早期治療的原則，以避免和減輕面部及頭頸肩部畸形的發(fā)生。小兒臟腑嬌嫩 ,肌膚柔弱，因而要視斜頸的嚴重程度，選用適宜的推拿方法，手法要求輕柔滲透，輕而不浮，重而不滯，直達病所。此外需要嚴格掌握適應(yīng)癥，亦不能泛泛施以推拿治療，對纖維型和較重的混合型斜頸，手法不當會增加局部出血機化，使粘連攣縮加重和纖維變性，增加患兒的痛苦，延誤手術(shù)時機，增加手術(shù)難度；對于先天稟賦不足或伴脾胃虛弱的患兒，要施以補法，注重調(diào)節(jié)脾胃對患兒氣血運行的影響。

2 推拿配合藥物外敷

王智等[24]用自擬伸筋液(西紅花5 g、冰片10 g、伸筋草15 g，溶于75%乙醇250 ml內(nèi))涂抹患處后，再反復(fù)揉腫塊及周圍并彈撥、按摩腫塊數(shù)遍。顏面肌肉萎縮或偏小的可采用太陽、睛明、下關(guān)、頰車、地倉、迎香、風(fēng)池等穴位進行點揉。任志華等[6]采用揉搓放松雙側(cè)頸肩肌群、三指搓揉患側(cè)胸鎖乳突肌、對抗牽拉患側(cè)肩部，最后面部變形或不對稱者揉面部2分鐘，并配合舒筋散結(jié)膏(血竭100 g、三七200 g、紅花100 g、地龍100 g、制乳香200 g、制沒藥200 g，共研細末，凡士林加熱調(diào)膏備用)每天涂搽。韓世春等[25]采用提揉患側(cè)胸鎖乳突肌、捏拿腫物、提揉患側(cè)斜方肌、點揉風(fēng)池、大杼、肩外俞，配合七厘散茶水調(diào)敷患處的方法治療。田樹春[26]采用四物湯加減(桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、制乳香、制沒藥、延胡索、丹參各8 g)，配合手法取推、按、摩、揉、拿捏、彈、撥、拔伸、旋扳等法治療。孫龍軍[27]對于較大的條索狀硬塊，外敷三莪膏：用芒硝、三棱、莪術(shù)各100 g，研成粉末后用食醋和蜂蜜各半調(diào)成糊狀，敷于硬結(jié)處，每1～2天換藥1次，再配以推拿治療。

推拿手法可以促進局部血液循環(huán)及淋巴回流，加速病理產(chǎn)物的代謝和吸收，使痙攣的胸鎖乳突肌松弛，起到消瘀散結(jié)的作用。外用藥物以活血行氣藥物為主，多辛香走竄，且作用時間長，有活血散瘀，行氣消腫，軟堅散結(jié)，疏通經(jīng)絡(luò)的作用，與推拿手法配合應(yīng)用，療效頗佳，可以有效松解粘連，解除攣縮，矯正畸形，改善頸部功能活動。

3 針灸推拿治療

劉俊娥等[28]采用按揉、捏拿橋弓穴(即患側(cè)胸鎖乳突肌硬結(jié)處為主)，配以按揉完骨、天柱、列缺、陽陵泉，每穴推拿2分鐘。然后醫(yī)者一手扶住患側(cè)肩部，另一手扶住頭頂，使患兒頭部漸漸向健側(cè)傾斜，逐漸拉長患側(cè)的胸鎖乳突肌，幅度由小漸大，在生理范圍內(nèi)反復(fù)進行數(shù)次。于患側(cè)胸鎖乳突肌施用推揉法3～5分鐘。配以針刺：主穴取橋弓穴；配穴:完骨、天柱、列缺、陽陵泉。快速進針，捻轉(zhuǎn)數(shù)下，出針，不留針。一般先推拿，后針刺，每天1次，10次為一療，每個療程之間休息1天。

4 小針刀治療

王智等[29]采用局部麻醉下根據(jù)胸鎖乳突肌的攣縮輕重，選擇其胸骨端、鎖骨端肌腹、乳突端切口，術(shù)者左手食指及拇指卡住提穩(wěn)胸鎖乳突肌起止點處，選擇2～4個點，每次松解及切割深度約2 mm，醫(yī)者持小針刀逐漸切割胸鎖乳突肌肌腱或肌束至張力減低或消失為止，每周1次。2天后患側(cè)胸鎖乳突肌處再配以推拿治療，重點按揉彈撥胸鎖乳突肌的起止點及腫塊3～5分鐘，再以頸椎為縱軸做牽引。洪劍飛[30]采用麻醉后松解切斷胸鎖乳突肌的胸骨頭及鎖骨頭或乳突的附著點。對攣縮的頸闊肌及頸部深筋膜，可在緊張?zhí)幾鲞m當松解，對年齡較大、面部發(fā)育不對稱患兒，甚至有頸椎旋轉(zhuǎn)畸形者，可再做2～3次治療以防止過度矯正。治療后針眼用冰袋冷敷，紗袋加壓，防止出血。王映松等[31]采用小針刀治療本病，主要松解切斷胸鎖乳突肌的胸骨頭及鎖骨頭 ,必要時可松解切斷乳突肌的附著點。

小針刀治療小兒肌性斜頸的機制為松解粘連，刮除瘢痕，重建力學(xué)平衡。一般8個月以后，胸鎖乳突肌或纖維變性，或被結(jié)締組織所代替，則非手術(shù)治療效果極差，可行小針刀治療，可根據(jù)胸鎖乳突肌的攣縮輕重，選擇胸骨頭及鎖骨頭或乳突的附著點，切口選擇需謹慎。年齡大于10歲的患者，除胸鎖乳突肌攣縮外，多合并有周圍筋膜及肌群短縮，不強求一次矯正,也須嚴格掌握小針刀治療適應(yīng)癥。

5 討論

小兒肌性斜頸是新生兒及嬰兒時期的常見病，其發(fā)病率高。若不及時治療可導(dǎo)致小兒顏面五官畸形，嚴重影響小兒的身心健康。目前治療本病，國外多以手術(shù)治療為主，手術(shù)時機以2歲至12歲為宜，但是臨床常出現(xiàn)斜頸復(fù)發(fā)、出血血腫、感染、骨化、副神經(jīng)損傷、瘢痕形成等并發(fā)癥[32]。中醫(yī)主要采用推拿手法治療，或配合針灸、藥物外敷等，有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、消散瘀結(jié)、解痙松肌的作用，可促進局部血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣，治愈率均達80%以上。王金貴等[33]認為治療越早，病情越輕，年齡越小，則預(yù)后越好，療程越短，治愈率也越高?；純旱哪挲g應(yīng)該掌握在6個月以內(nèi)，最大不超過12個月。中醫(yī)綜合療法治療本病操作簡單，創(chuàng)傷小，療效頗佳，并可以早期防止疾病的發(fā)展，防止小兒顏面、頸肩及頭顱五官不對稱、流涎以及脊柱代償性側(cè)彎等后遺癥。同時本病的治療應(yīng)根據(jù)其發(fā)病機制，辨其虛實，施以補瀉手法，謹守病機，各司其屬，將中醫(yī)辨證論治的思想運用于臨床推拿治療中，才能力專效宏。

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