王金萍 張春芳

惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction，MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，尤其是腹部或盆腔腫瘤造成的腸道梗阻，是惡性腫瘤晚期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，臨床處理非常困難，且預(yù)后差，常導(dǎo)致患者死亡。目前治療多采用姑息治療手段，因此對(duì)MBO的護(hù)理，特別是改善患者的生活質(zhì)量方面顯得尤為重要。盡管針對(duì)MBO的護(hù)理還缺乏明確的范疇，且工作充滿挑戰(zhàn)性，越來(lái)越多的研究在這方面做了有益的嘗試［1］。在此對(duì)我們所收治的38例MBO患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2011年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院消化內(nèi)科和石家莊市第三醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院的資料較全的MBO患者共計(jì)38例。其中男22例，女16例。年齡28～81歲，平均年齡(58.6±17.3)歲。其中卵巢癌12例，結(jié)腸癌10例，直腸癌7例，胃癌5例，胰癌2例，腹膜假性黏液癌2例。其中32例患者既往接受過(guò)手術(shù)治療。

1.2 MBO診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)制定的2007版晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識(shí)，MBO診斷要點(diǎn)包括:(1)惡性腫瘤病史。(2)既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療。(3)間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門(mén)排氣或排便。(4)腹部體檢可見(jiàn)腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失。(5)腹部CT或X線腹部平片可見(jiàn)腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。入組所有患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療和轉(zhuǎn)歸

MBO的治療目標(biāo)是改善生活質(zhì)量，治療原則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化姑息治療，包括手術(shù)治療、藥物和其他姑息治療。

38例患者經(jīng)普外科醫(yī)師會(huì)診，均無(wú)手術(shù)治療指征，采取內(nèi)科姑息治療。所有患者除采用禁食水、胃腸減壓及灌腸、營(yíng)養(yǎng)支持等措施外，根據(jù)患者不同情況，加用阿片類鎮(zhèn)痛藥(主要是芬太尼貼劑)，生長(zhǎng)抑素類似物(奧曲肽)減少胃腸分泌，緩解梗阻近端腸管過(guò)度擴(kuò)張引起的惡心、嘔吐等。

20例患者解除梗阻，病情穩(wěn)定后出院。6例患者癥狀一過(guò)性緩解，5例患者因其他原因住院7～20 d后自動(dòng)出院，另外7例患者臨床死亡。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 為患者創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，保持病室安靜、整潔、溫馨?；颊吲P床休息，在血壓穩(wěn)定的情況下，可采取半臥位，以減輕腹痛、腹脹，防止嘔吐時(shí)誤吸，并有利于呼吸。

3.2 飲食指導(dǎo) 詳細(xì)向患者講解飲食對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響，并要求患者配合治療。介紹禁食水的重要性，囑患者待腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常、肛門(mén)排氣12 h后方可進(jìn)少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起腸脹氣，48 h后可試進(jìn)半流食，逐步過(guò)度到普食。食物應(yīng)清淡、易消化，富含高熱量、高蛋白、高維生素，宜少量多餐。進(jìn)食后注意觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適。禁止辛辣等刺激性食物，嚴(yán)禁煙酒。

3.3 病情觀察 密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸梗阻的性質(zhì)。加強(qiáng)生命體征和腹部體征的觀察，如腹痛、腹脹改善情況，有無(wú)腹肌緊張或腹肌緊張程度，嘔吐物的量及性質(zhì)，肛門(mén)排氣、排便情況;定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴(yán)密觀察脫水、休克早期癥狀;特別是老年人，由于機(jī)體反應(yīng)遲鈍，臨床癥狀表現(xiàn)不典型，因此對(duì)老年患者應(yīng)采取積極的態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行級(jí)別護(hù)理制度，每15～30 min觀察1次，密切注意神志的變化。

3.4 胃腸減壓的護(hù)理 胃腸減壓是治療腸梗阻的主要措施之一。胃腸減壓的目的是減少胃腸道氣體和液體的蓄積，減少腸管膨脹，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，減輕腸壁水腫，使某些原有梗阻的腸袢因腸壁腫脹而致的完全性梗阻得以緩解，也使某些扭曲不重的腸袢得以復(fù)位，癥狀緩解［2］。護(hù)士在操作前，解釋胃腸減壓的目的及重要性，告知插管感受，指導(dǎo)配合技巧，解除患者的恐懼、緊張心理。插管動(dòng)作輕柔，通過(guò)咽喉部要迅速。胃管固定要牢固，尤其有嘔吐的患者，防止患者翻身、活動(dòng)或嘔吐時(shí)胃管打折或脫出。維持有效負(fù)壓，每隔2～4 h用生理鹽水10～20 ml沖洗胃管1次，以保持管腔通暢。觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24 h引流液總量。待腸鳴音恢復(fù)、肛門(mén)排氣后可試閉管24 h，觀察有無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀，確定梗阻癥狀解除，拔除胃管。拔胃管時(shí)，先將吸引裝置與胃管分離，鉗閉或捏緊胃管末端，囑患者吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止患者誤吸。

3.5 解痙、止痛護(hù)理 疼痛可使MBO患者情緒緊張、焦慮、恐懼，護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)注意觀察疼痛的性質(zhì)、有無(wú)伴隨癥狀和患者的行為表現(xiàn)，對(duì)疼痛作出比較準(zhǔn)確的判斷和評(píng)估。使用藥物止痛是重要的必不可少的方法。如果是痙攣性疼痛，可以在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用抗膽堿藥等，嚴(yán)重者需要阿片類止痛藥。轉(zhuǎn)移注意力也是減輕疼痛的有效方法，尤其在應(yīng)用止痛藥后等待發(fā)揮藥效時(shí)，播放患者喜歡的輕音樂(lè)，或看幽默笑話，還可以回想童年有趣的樂(lè)事等，都可以有效地降低患者的疼痛感。

3.6 靜脈輸液的護(hù)理 巡視液體輸入情況，保證輸液通暢，如果病情允許，輸入液量盡量安排在16 h內(nèi)輸完，保證患者有充分的休息時(shí)間。MBO患者，由于惡性腫瘤以及梗阻后長(zhǎng)期禁食水、嘔吐消化液丟失等，中心靜脈導(dǎo)管靜脈營(yíng)養(yǎng)支持也是常用的方法。置管后每天觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、熱、痛，局部有無(wú)滲液，導(dǎo)管有無(wú)脫出。對(duì)穿刺部位有紅腫及膿性分泌物者，應(yīng)采用外科換藥方法，每周更換敷料2次。營(yíng)養(yǎng)液容易粘附在管壁上，長(zhǎng)時(shí)間可能造成導(dǎo)管堵塞，在輸注營(yíng)養(yǎng)液后要脈沖式徹底沖洗導(dǎo)管。長(zhǎng)期輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液的患者易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥，因此護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師做好血電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，記錄液體出入量，并了解常見(jiàn)水、電解質(zhì)失衡的臨床表現(xiàn)，對(duì)潛在并發(fā)癥做到及早發(fā)現(xiàn)［3］。

3.7 心理護(hù)理 由于放化療的副作用以及腸梗阻、疼痛、經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題，患者悲觀失望、情緒低落，猜測(cè)多疑，有時(shí)患者往往根據(jù)護(hù)士的言行來(lái)猜測(cè)自己的病情，因此護(hù)患溝通直接影響到患者的情緒和信心。護(hù)士要對(duì)患者的職業(yè)、文化、家庭、生活境遇等有所了解，熟悉患者的治療方案和具體治療方法，根據(jù)患者的職業(yè)、心理反應(yīng)、社會(huì)文化背景，測(cè)知可能出現(xiàn)的心理變化。在與患者溝通過(guò)程中，護(hù)士要主動(dòng)、熱情，耐心解答患者提出的問(wèn)題，解除患者的猜疑心理;講解或請(qǐng)同病區(qū)病友宣講戰(zhàn)勝疾病的典型事例，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心;各種操作前要宣教到位，使患者有足夠的心理準(zhǔn)備，主動(dòng)克服困難，積極配合治療;各種護(hù)理操作熟練，盡量避免早期實(shí)習(xí)生進(jìn)行操作，以免增加患者不必要的痛苦，給患者不信任感。

4 討論

MBO是晚期腹部或盆腔腫瘤所引起的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～43%，尤其多見(jiàn)于晚期結(jié)直腸癌(4%～24%)、卵巢癌(5%～42%)和胃癌(30%～40%)患者［4］，表現(xiàn)為小腸梗阻和大腸梗阻更為常見(jiàn)(61%和33%)，超過(guò)20%的患者大小腸同時(shí)受累。MBO多由腫瘤本身引起(腔內(nèi)或腔外腫瘤生長(zhǎng))，也可能由于非癌性病因引起，如腸粘連、放療后腸損傷、炎性腸病和年老體弱者糞便嵌頓。MBO發(fā)生后，腸道內(nèi)液體分泌與吸收平衡破壞，腸腔內(nèi)液體積聚導(dǎo)致梗阻近段腸腔擴(kuò)張，腸壁變薄，對(duì)水電解質(zhì)的吸收能力下降。積聚的胃液、胰液、膽道分泌物進(jìn)一步刺激腸液分泌，形成分泌-擴(kuò)張-分泌的惡性循環(huán)，引發(fā)了MBO一系列臨床癥狀，如水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少、感染中毒性休克，病情嚴(yán)重時(shí)引起多器官功能衰竭，最終導(dǎo)致死亡。針對(duì)MBO的一般處理方法是內(nèi)科藥物治療和手術(shù)［5］。

因?yàn)榇蠖鄶?shù)MBO患者失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，且臨近生命的終點(diǎn)，為了達(dá)到對(duì)這些患者的理想的治療目標(biāo)，仔細(xì)評(píng)價(jià)和謹(jǐn)慎采取相應(yīng)的護(hù)理措施尤為重要，特別是對(duì)這些患者進(jìn)行的姑息護(hù)理、健康教育和心理支持［6］。對(duì)腸梗阻患者的護(hù)理包括健康宣教、治療相關(guān)的護(hù)理、癥狀護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持以及心理情緒方面的疏導(dǎo)等多方面，強(qiáng)調(diào)臨床護(hù)理盡可能做到全面和細(xì)致，以最大程度提高消化道腫瘤患者的生活質(zhì)量［3］。江寅芳等總結(jié)報(bào)道了25例MBO的護(hù)理，有效率達(dá)72%［7］。在筆者的觀察中，超過(guò)半數(shù)的患者(20/38)癥狀緩解，生活質(zhì)量得以改善。與江氏報(bào)道的結(jié)果相比略低，可能與原發(fā)病的病種或病程有關(guān)。總之，MBO是目前臨床處理的難題，需要醫(yī)療、護(hù)理和家庭社會(huì)支持的全面協(xié)作，才可能改善患者的預(yù)后。

［1］ Platt V.Malignant bowel obstruction:so much more than symptom control［J］.Int J Palliat Nurs，2001，7(11):547-554.

［2］ 武正炎主編.普通外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:73.

［3］ 國(guó)仁秀，陸宇晗.晚期消化道腫瘤患者合并腸梗阻的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2008，5(1):19-20.

［4］ Ripamonti C，Mercadante S.How to use octreotide for malignant bowel obstruction［J］.J Support Oncol，2004，2(4):357-364.

［5］ Jolicoeur L，F(xiàn)aught W.Managing bowel obstruction in ovarian cancer using a percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG)tube［J］.Can Oncol Nurs J，2003，13(4):212-219.

［6］ Lynch B，Sarazine J.A guide to understanding malignant bowel obstruction［J］.Int J Palliat Nurs，2006，12(4):164-166，168-171.

［7］ 江寅芳，祝明華.MBO的內(nèi)科護(hù)理體會(huì)［J］.江西醫(yī)藥，2006，41(8):618-620.