張志秀 王新蘭

口腔頜面惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的8.2%［1］，目前口腔頜面惡性腫瘤最好的治療方法是手術治療，由于頭頸部有豐富的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，在切除原發(fā)腫瘤的同時，常需作區(qū)域性頸淋巴結清掃，以防止術后復發(fā)。但這種聯(lián)合手術往往累及范圍廣、損傷大、病程長、痛苦多，如果護理不當，極易引起并發(fā)癥，造成手術失敗，甚至生命危險。所以全面充分做好圍手術期護理，可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦和經濟負擔，縮短住院時間，提高生命質量。我科自2005以來，共對42例口腔頜面惡性腫瘤患者進行了腫瘤擴大切除聯(lián)合頜頸淋巴結清掃術，均獲得良好的效果?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共42例，其中男22例，女20例。年齡42～76歲。舌癌11例，頰癌21例，口底癌4例，舌下腺癌1例，下頜惡性黑色素瘤1例，上頜骨癌1例，下頜骨癌1例，牙齦癌2例。術前活檢均為惡性腫瘤。

1.2 方法 所有患者均在氣管插管全麻下行腫瘤擴大切除術加頜頸部淋巴結清掃術，37例同期行額部皮瓣移植修復術或生物膜修復術。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 惡性腫瘤患者心理壓力大，并普遍存在著不同程度的焦慮癥狀。本組患者在術前均有不同程度的心理問題，主要有以下幾種反應:術前經久不愈的潰瘍和活檢過程的漫長等待，使患者非常擔心疾病的愈后，表現(xiàn)為愁眉苦臉，寢食不安，哀聲嘆氣。當得知病理結果需要進行擴大手術時，更是悲觀失望，擔心術后疼痛、并發(fā)癥、生命質量、自我形象、家庭經濟能力等，這些不良心理反應均不同程度影響治療和疾病恢復。因此，術前應根據患者的不同的心理特點，有針對性地進行耐心細致的心理護理，主動與患者交流溝通，安慰患者，鼓勵患者訴說自己的想法，及時解答患者及家屬的疑問。如應用解剖模型或圖形講解有關的醫(yī)學知識，解釋手術的性質、方法、注意事項及術后可能出現(xiàn)暫時的張口困難和咀嚼、說話功能障礙等［2］。介紹醫(yī)院的先進設備和資深醫(yī)師的豐富經驗，請同種病例恢復良好的患者介紹經驗，可告訴患者術后疼痛可用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛，可通過手勢、點頭、搖頭、紙和筆進行交流溝通，以幫助患者緩解恐懼、悲觀、焦慮心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 口腔護理 口腔頜面惡性腫瘤患者機體抵抗力差，口腔內有病灶存在，常表現(xiàn)為口腔潰瘍或舌部潰瘍或牙齦潰瘍，如不注意口腔清潔，很容易發(fā)生口腔感染。實施有效的口腔護理尤為重要。從入院開始就跟患者講解口腔護理的重要性及方法，指導患者每次餐后先用清水漱口再用銀爾通漱口液漱口，以保持良好的口腔衛(wèi)生，防止感染。如患者口腔衛(wèi)生差且牙石較多時，應給予口腔護理，預防術后口腔感染等并發(fā)癥。

2.1.3 術前常規(guī)準備 決定行根治手術后應向患者及家屬耐心詳細講解術前術后注意事項，如術前12 h禁食，4 h禁飲，摘除各種首飾和活動的假牙，指導患者練習深呼吸、有效咳嗽、床上排便，根據要求做好手術區(qū)皮膚準備、備血、藥物皮試等，囑患者沐浴清潔全身，注意休息，必要時適當使用鎮(zhèn)靜劑保證患者得到充分休息。講解術后主要注意事項，如術后禁止從口腔進食，需從鼻飼管注入營養(yǎng)液，及時咳出痰液和口腔內滲出物，定時翻身，保持引流管在位通暢，避免受壓、折疊、滑脫等，以取得患者的配合，使其順利度過手術期。手術當日床邊常規(guī)準備氧氣、吸痰器、心電監(jiān)護儀等。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道的管理 保持呼吸道通暢，防止窒息，是口腔頜面惡性腫瘤術后護理的最重要環(huán)節(jié)。由于手術部位在口腔的特殊性、根治性手術的巨大創(chuàng)傷、術后的特殊包扎、手術創(chuàng)面的滲出物、呼吸道分泌物以及殘留的全身麻藥等原因［3］，都有可能對患者的呼吸功能造成不良影響。所以術后要嚴密觀察病情變化，特別要注意觀察呼吸音、呼吸節(jié)侓、呼吸頻率和血氧飽和度的變化，及時清除口腔、呼吸道內分泌物，血液及嘔吐物，吸痰時動作要輕柔，避免損傷黏膜、皮瓣。持續(xù)吸氧72 h左右，保持血氧飽和度在95%以上。如痰液黏稠，可霧化吸入每日2次，協(xié)助翻身拍背每2 h 1次。加強巡視，發(fā)現(xiàn)舌后墜及時用拉舌鉗將舌拉出口外，對于舌癌患者可用縫線固定于殘舌上，將多余縫線置于口外，一旦發(fā)生舌后墜可牽拉縫線，防止殘舌堵塞氣道。如血氧飽和度低于95%以下時，應及時鼓勵患者深呼吸、咳嗽;如缺氧癥狀明顯，呼吸道堵塞癥狀加重，應隨時準備氣管插管或氣管切開。本組無1例行氣管切開，11例患者因術畢未能拔除氣管插管，術后送重癥監(jiān)護室監(jiān)護20～72 h。1例牙齦癌患者術后大約2 h呼之不應，血氧飽和度85%，立即匯報醫(yī)師，請麻醉科會診重新氣管插管，送重癥監(jiān)護室監(jiān)護24 h后好轉回普通病房護理。

2.2.2 術后體位 全麻未完全清醒前應保持去枕平臥位，頭稍偏向健側，以防止舌后墜，并隨時吸凈口咽部異物，以防痰液、嘔吐物或血液誤入氣管而引起呼吸障礙或窒息，頭不能過度后仰及過度偏向健側或患側，以免過度牽拉或壓迫皮瓣血管而影響皮瓣存活［4］。全麻完全清醒后可墊枕頭，頭正中位，頭頸部適當制動。生物膜修復者，生命體征平穩(wěn)6 h后取半臥位;對于實施皮瓣移植修復的患者應取平臥位2～3 d，頭頸部適當制動，防止活動過度，引起血管受壓或張力過大，影響皮瓣的血運。3 d后可取低半臥位，抬高床頭30°以利靜脈回流，減輕術區(qū)及頭面部水腫。術后1周根據患者全身及切口愈合情況鼓勵患者逐漸下床活動。

2.2.3 切口及負壓引流管的觀察與護理 由于頸部組織松弛，血運豐富，口腔頜面腫瘤擴大切除聯(lián)合頜頸淋巴清掃術創(chuàng)傷大，滲血、滲液多，術后容易引起頸部腫脹和繼發(fā)感染。本組患者均采用術中頜頸部各放置硅膠引流管1根接100 ml的負壓球，以及時吸出皮下積液、積血及氣體，防止皮下積液、積血、積氣引起頸部腫脹壓迫氣管影響通氣，防止皮下積液感染。術后床邊72 h持續(xù)心電監(jiān)護，測BP，P，R，SPO2每30 min 1次。平穩(wěn)后改每2 h 1次，妥善固定引流管，用別針將負壓球固定在衣服上，注意保持持續(xù)負壓，保證引流管的通暢，避免引流管受壓、扭曲、牽拉、堵塞及滑脫。注意觀察記錄頸部腫脹情況及引流液顏色、性質和量，負壓球應處于壓癟狀態(tài)，當負壓球充盈1/2左右時應及時傾倒引流液，保持有效的負壓。如頸部腫脹明顯，應考慮引流管堵塞，及時通知醫(yī)師并協(xié)助通管維持負壓;發(fā)現(xiàn)引流管漏氣，負壓球不能維持有效負壓，及時通知配合醫(yī)師查看切口，必要時移動引流管的位置，保持有效的負壓引流;引流液的顏色逐漸由深變淺、由濃變淡，量逐漸減少，大于300 ml/d，顏色鮮紅易凝固，需立即匯報醫(yī)師及時協(xié)助處理。一般引流管留置3～5 d，量少于10～20 ml/d可考慮拔管。如為膿性引流液，且患者有發(fā)熱、白細胞增高，可用10%氯化鈉紗布濕敷局部，滴入慶大霉素，必要時放置引流條，每日換藥2～3次，有利于切口愈合。本組1例頸部切口發(fā)生感染，經換藥后愈合。

2.2.4 移植皮瓣的觀察與護理 通常通過對皮瓣的顏色、質地、溫度和毛細血管充盈等情況的觀察來進行判斷皮瓣是否正常。一般術后6 h內每30 min觀察1次，6～24 h內觀察皮瓣1次/h，24～72 h內觀察1次/2 h，并記錄結果。正常皮瓣的顏色微紅，溫度接近體溫，質地柔軟，有彈性，術后72 h內輕度腫脹，以后逐漸減輕，毛細血管充盈反應正常。觀察時囑患者張口，在白質光手電筒充足照明下觀察皮瓣的顏色、是否有彈性和腫脹，用棉簽按壓皮瓣，如果顏色發(fā)白，解除壓迫后5s皮瓣顏色恢復正常為毛細血管充盈反應正常。如皮瓣為蒼白色，提示動脈供血不足;如皮瓣發(fā)紫或暗紅色提示靜脈回流不暢。發(fā)現(xiàn)上述異常情況應及時匯報醫(yī)師并協(xié)助處理，保持室溫22～25℃，注意局部保暖，防止因受寒引起皮瓣血管痙攣，導致栓塞和皮瓣壞死。常規(guī)采用低分子右旋糖酐加復方丹參液靜脈點滴，以改善微循環(huán)，防止皮瓣血栓形成。本組1例發(fā)生皮瓣壞死。

2.2.5 口腔護理 患者術后長期禁食，機體抵抗力下降，加上切口滲出液、血液結痂等因素，容易引起口腔感染;患者咳嗽時害怕疼痛以及胃管的存在不敢咳嗽等因素，易使大量含有細菌的咽部分泌物被吸入肺內引起肺部感染。因此，術后加強口腔護理，鼓勵患者有效咳嗽咳痰對防止創(chuàng)面感染和肺部感染非常重要。術后第1 d開始口腔護理，2次/d，術后早期因張口受限，口腔擦洗較困難，常采用口腔沖洗，讓患者頭偏向健側，用20 ml注射器抽吸沖洗液連接一次性吸痰管，從患側沖洗，用負壓吸引器低負壓從健側吸出。如口腔有血痂，先用1%雙氧水沖洗，再用生理鹽水沖洗;如有感染先用0.1%洗必泰沖洗，再用生理鹽水沖洗;為預防口腔霉菌感染，可用2.5%蘇打水沖洗。1周后病情好轉可用口靈或銀爾通漱口液漱口。

2.2.6 飲食護理和鼻飼管的護理 口腔頜面部腫瘤患者雖然咀嚼功能下降，但胃腸功能良好。為了保證充足的營養(yǎng)供給，提高機體的抵抗力及防止術后切口感染，常規(guī)從胃管注入流質。由于口腔惡性腫瘤手術范圍涉及口腔和鼻腔，在術前留置胃管影響手術進行，故選擇在術后患者清醒后留置胃管鼻飼?；颊咝g后切口疼痛，對插胃管有一定的恐懼感，術前術后要耐心解釋鼻飼的目的和重要性，以取得患者配合。選擇1 6號的胃管或鼻腸管，插管時動作要輕，注意檢查胃管是否盤曲在口腔內，以免損傷切口及皮瓣。用3M膠布將胃管固定在鼻翼和耳垂上，注明置入的時間和長度。術后第1 d開始從胃管注入流質，要求做到營養(yǎng)均衡，選擇新鮮無污染的流質飲食，現(xiàn)配現(xiàn)用，如米湯、魚湯、牛奶或專用的腸內營養(yǎng)液等，溫度為38～40℃，或用手背試溫不燙即可。200～250 ml/次，6～8次/d，勻速推注，不宜過快，推注前后用溫水沖洗管腔，避免管腔堵塞和腸道感染。操作前后要洗手，每日更換注射器。長期留置胃管，易引起鼻黏膜水腫、炎癥，故術后每天鼻腔護理1次，先用棉簽沾溫水清洗鼻腔，然后用紅霉素藥膏涂在鼻腔內，既可消炎減少分泌物，又可減輕胃管對鼻腔黏膜的刺激。一般術后7～10 d拔除胃管，經口進食流質，以后逐漸過渡到半流質軟食，忌酸、辛辣等刺激性食物，餐后先用清水漱口，再用漱口液漱口，保持口腔清潔。術后早期必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，促進切口愈合。

3 結果

1例術后2 h意識不清，血氧飽和度85%，經重新氣管插管，送重癥監(jiān)護室監(jiān)護24 h后好轉;1例皮瓣壞死;1例頸部切口感染II期愈合，其余均痊愈出院。

4 小結

口腔頜面聯(lián)合根治術是目前治療口腔頜面惡性腫瘤最有效的方法，但由于手術損傷范圍廣、創(chuàng)傷大，滲血、滲液多，加上部位特殊，如護理不當，很容易發(fā)生并發(fā)癥。因此，全面充分做好術前術后的護理，對保證手術治療效果具有非常重要的意義。根據患者的手術特點，術前加強心理護理和口腔護理，術后嚴密觀察病情變化，全面認真做好專科護理和基礎護理，對及時發(fā)現(xiàn)和處理各種可能出現(xiàn)的問題，預防和減少術后各種并發(fā)癥的發(fā)生、以及促進患者早日康復起到至關重要的作用。

［1］ 邱蔚六主編.口腔頜面外科［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:240.

［2］ 徐佑蘭，何騰霞，李明霞.頸部帶蒂皮瓣修復口腔缺損的圍手術期護理［J］.護士進修雜志，2003，18(2):162-163.

［3］ 關桂霞，丁高峰，梁 霞.游離皮瓣移植的術前準備及術后護理［J］.黑龍江護理雜志，2000，6(9):70.

［4］ 譚雁紅，朱寶絲.應用前臂游離皮瓣修復口腔癌腫術后軟組織缺損的護理［J］.中國實用護理雜志，2004，20(10):35-36.