許月春 趙曉燕 張 群 蔣 耘 陳 俊 楊小霞 王 瑛

手足口病(HFMD)是一種由腸道病毒引起的兒童常見(jiàn)的感染性疾病，引起手足口病的腸道病毒有很多種，以柯薩奇A組的16，4，5，9，10 型，B 組2，5 型和腸道病毒 71 型(EV71)為多見(jiàn)。手足口病臨床特點(diǎn)是手、足皮膚皮疹及口腔黏膜皰疹，且可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)重癥及危重癥，重癥患兒主要的并發(fā)癥包括腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性遲緩性麻痹，以及心肌炎、肺水腫或出血進(jìn)而發(fā)展為以呼吸循環(huán)衰竭為主的多個(gè)器官功能障礙綜合征，甚至多個(gè)器官衰竭而死亡。本研究回顧性地分析了3歲以下22例重癥高危手足口病患兒危險(xiǎn)因素的觀察與護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2012年1月我科共收治重癥EV71感染患兒22例，男12例，女10例。年齡6個(gè)月～3歲，其中＜1歲4例(18.18%)，1～2歲 13例(59.00%)，2歲 1個(gè)月～3歲5例(22.73%)。重癥高危病例診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:根據(jù)衛(wèi)生部制定的《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)(2011年版)》，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，有以下表現(xiàn)者視為重癥高危病例［2］:(1)年齡＜3歲，體溫＞39℃，發(fā)熱3 d以上。(2)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如肢體無(wú)力或抖動(dòng)，頻繁嘔吐、嗜睡或抽搐。(3)心率增快或減慢，高血壓或低血壓，面色蒼白，末梢循環(huán)不良。(4)呼吸急促或呼吸困難。(5)血WBC＞17.5×109/L，中性粒細(xì)胞 ＞60%。(6)高血糖。出現(xiàn)(2)，(3)，(4)中任何一項(xiàng)者為重癥高危病例。本組患兒不同程度發(fā)熱(38.6～40.9 ℃)15例(68.18%);精神萎靡、乏力15 例(68.18%);昏迷2例(9.00%);口吐白色或粉紅色泡沫痰5 26?例(22.73%);氣管插管后吸出血液或粉紅色泡沫痰3例(13.64%);嗜睡、嘔吐、易驚、四肢顫動(dòng)14 例(63.64%);抽搐7例(31.82%);心率增快或緩慢、脈搏淺速、四肢發(fā)涼，唇、指(趾)發(fā)紺12 例(54.55%);血壓下降 1 例(4.55%)。臨床表現(xiàn)為手、足、口腔、肛周出現(xiàn)血皰疹。手部皮疹分布:手心14例(63.64%);足底 13 例(59.09%);膝部 2 例(9.09%);口腔黏膜皰疹14例(63.64%);臀部皮疹5例(22.73%)。雙肺均可聞及濕性啰音，胸片示肺紋理增粗模糊，片狀滲出陰影，血?dú)夥治鼍胁煌潭鹊难醴謮航档秃投趸挤謮荷摺＝?jīng)積極急救和治療，好轉(zhuǎn)出科21例(95.45%)，入科24 h內(nèi)死亡 1 例(4.55%)。

1.2 急救措施 快速給予中心靜脈置管，以保證搶救用藥準(zhǔn)確、及時(shí)輸入。進(jìn)行有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)，以保證動(dòng)脈血?dú)獾牟杉蛯?shí)時(shí)的血壓觀察;留置導(dǎo)尿，實(shí)時(shí)記錄尿量;降溫，將體溫降至安全范圍;保證20°斜坡臥位，保持呼吸道通暢，減輕腦水腫，吸氧，密切觀察病情變化，及時(shí)及早給予氣管插管，正壓機(jī)械通氣。

2 護(hù)理

2.1 體溫監(jiān)測(cè) 本組患兒均有不同程度的體溫升高，均給予體溫監(jiān)測(cè)，根據(jù)入科時(shí)體溫給予相應(yīng)的處理，體溫＞39℃的患兒給予體溫監(jiān)測(cè)，時(shí)時(shí)掌握體溫的變化，肛溫保持在36.0～36.5℃。本組體溫38.5～38.9℃患兒5例，給予頭部冰枕;39～39.5℃ 7例，給予降溫毯，毯面溫度20℃;39.6～39.9℃ 6例，降溫毯毯面溫度15℃;40～41℃ 4例，降溫毯毯面溫度10℃。22例患兒均有四肢末梢發(fā)冷，毛細(xì)血管的充盈時(shí)間＞2 s，給予38℃溫水袋保暖四肢末梢。

2.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 本組患兒以觀察呼吸狀態(tài)、頻率、深度以及有無(wú)鼻扇等呼吸困難尤為重要。使用呼吸機(jī)的患兒關(guān)注自主呼吸的恢復(fù)情況，動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)4～5次/h，有變化時(shí)隨時(shí)檢測(cè)。本組建立人工氣道5例(22.73%)，其中經(jīng)口氣管插管2例，經(jīng)鼻氣管插管3例。4例痊愈，1例死亡。機(jī)械通氣前患兒靜脈用咪達(dá)唑侖，同時(shí)使用簡(jiǎn)易人工呼吸器進(jìn)行人工通氣，做上機(jī)前準(zhǔn)備。通氣條件設(shè)置為:3例應(yīng)用壓力控制通氣，2例應(yīng)用容量控制性通氣模式，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率25 ～45 次/min，吸呼比為 1.0∶1.5 ～2.0，吸入氧濃度40% ～90%，呼吸末正壓通氣(PEEP)8～14 cmH2O。4例病愈患兒在肺水腫控制、血?dú)夥治稣?、意識(shí)清晰、自主呼吸恢復(fù)、原發(fā)病及并發(fā)癥得到控制后脫機(jī)成功，脫機(jī)方式為先降PEEP再過(guò)渡至PSV。呼吸機(jī)使用時(shí)間4～11 d。拔管時(shí)，配制鹽酸麻磺堿30 mg+鹽酸地塞米松2 mg+生理鹽水20 ml液體行喉頭噴霧3次，2例患兒拔管30 min后出現(xiàn)喉頭水腫，給予上述喉頭噴霧液進(jìn)行霧化吸入，5 h后均有不同程度的緩解。肺出血患兒按需吸痰，吸痰時(shí)不斷開(kāi)呼吸機(jī)［2，3］，使用密閉性連續(xù)吸痰管吸痰，每次不超過(guò)15 s;根據(jù)床旁聽(tīng)到痰鳴音、氧分壓或氧飽和度突然下降、氣道壓力增高報(bào)警等吸痰指征進(jìn)行適時(shí)按需吸痰。吸痰易加重肺出血和低氧血癥。機(jī)械通氣最主要的并發(fā)癥為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，而VAP又能加重缺氧和呼吸功能障礙，使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［3-5］。

2.3 出入量的管理 記錄每小時(shí)出入量，入量包括一切進(jìn)入患兒機(jī)體的液體總量，出量包括尿量、糞便和嘔吐物，痰量忽略不計(jì);輸液均用微量注射泵，在疾病早期;出現(xiàn)肺水腫或伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)輸液速度控制在2～3 ml·kg-1·h-1(第1 個(gè)10 kg)，1 ～2 ml·kg-1·h-1(第2 個(gè)10 kg)，疾病恢復(fù)期輸液速度控制在4 ml·kg-1·h-1(第1個(gè)10 kg)，2～3 ml·kg-1·h-1(第2個(gè)10 kg)［6］，嚴(yán)格控制每小時(shí)出入量為負(fù)平衡，出量大于入量，維持尿量在1～2 ml·kg-1·h-1，保證有效的血液循環(huán)，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

2.4 消毒隔離 手足口病是腸道病毒傳染病，傳染性強(qiáng)?；純旱耐僖?、痰液、胃液、尿液、糞便等都具有傳染性，觸過(guò)患兒的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生洗手，防止交叉感染?；純捍矄嗡拖匆路繂为?dú)清洗消毒?；純寒a(chǎn)生的一切廢物均感染性醫(yī)療廢物處理。

3 討論

手足口病多發(fā)生于5歲以下幼兒，重癥病例一般發(fā)生在3歲以下，年齡低于3歲是神經(jīng)源性肺水腫(NPE)發(fā)生的高危因素之一。資料顯示，NPE一旦發(fā)生病死率高達(dá)90%以上［2］。NPE在臨床上以急性呼吸困難和進(jìn)行性低氧血癥為特征，但發(fā)展快，致死率高，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致的急性肺水腫，又稱神經(jīng)源性肺水腫，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為肺出血。本組患兒的成功之舉是及早給予機(jī)械通氣，如果等到患兒出現(xiàn)血氧飽和度下降、肺出血、血壓下降時(shí)再給予機(jī)械通氣，則搶救成功率將會(huì)降低。調(diào)整PEEP至能控制肺出血為宜，本組患兒最高為14 cmH2O，插管早期不宜吸痰，以防加重肺出血［7］。出現(xiàn)肺水腫和中樞神經(jīng)系統(tǒng)危重情況，應(yīng)高度重視，要嚴(yán)格控制每日的出入量，對(duì)已發(fā)生肺出血的患兒要嚴(yán)格控制每小時(shí)的出入量，本組病例中有1例患兒肺出血已停止12 h，因沒(méi)有控制好每小時(shí)的入量，連續(xù)2 h多進(jìn)液體200 ml(患兒體重16 kg)，導(dǎo)致再次發(fā)生肺出血，經(jīng)過(guò)脫水劑等應(yīng)用后肺出血再次停止;出現(xiàn)休克時(shí)，不能盲目擴(kuò)容，要采取邊補(bǔ)邊脫的原則，要根據(jù)中心靜脈壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、有創(chuàng)血壓和尿量來(lái)指導(dǎo)擴(kuò)容;在靜脈推注甘露醇時(shí)要控制好速度，應(yīng)在15～30 min內(nèi)完成，少于15 min易發(fā)生低血壓，尤其在患兒的容量處于脫水狀態(tài)時(shí);大于30 min脫水的效果將達(dá)不到預(yù)期效果，故早期有效地記錄出入量和控制輸液速度和總量是能提高搶救成功率的關(guān)鍵。

患兒出現(xiàn)高熱，并出現(xiàn)高熱不退或反復(fù)時(shí)，應(yīng)高度警惕，盡快控制體溫，防止高熱驚厥，預(yù)防腦缺氧，采用藥物降溫及使用冰毯降溫。降溫的同時(shí)也能將低心率，減少心臟的作功，減少氧耗，能防止加重疾病。提高危重癥HFMD搶救成功率，必須提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)兒童NPE發(fā)病機(jī)制與臨床癥狀和體征的認(rèn)識(shí)，護(hù)士密切觀察患兒的病情變化，抓住疾病的高危因素，進(jìn)行有效的干預(yù)和防范，提高重癥高危手足口病的搶救成功率。

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2008年版)［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28(3):404-405.

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