(北京師范大學(xué)歷史學(xué)院，北京100875)

1848年首部《公共衛(wèi)生法》的頒布，標(biāo)志著英國正式拉開了公共衛(wèi)生管理的宏觀調(diào)控大幕。作為改善衛(wèi)生的重要職業(yè)，英國醫(yī)生的自我定位很大程度上決定著衛(wèi)生管理的效率。法案頒布后，醫(yī)生們對自己的社會定位進(jìn)行了積極探索，最終，在1911年出臺的《國民保險(xiǎn)法》中，醫(yī)生被定技術(shù)專家，不負(fù)擔(dān)行政責(zé)任，專事醫(yī)療。本文探討英國醫(yī)生在19世紀(jì)中后期的社會定位變化情況，希冀為我國現(xiàn)行的醫(yī)改提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，明確醫(yī)生定位，發(fā)揮其最大作用。

一、19世紀(jì)中后期英國醫(yī)生的定位轉(zhuǎn)變

對英國醫(yī)生來說，19世紀(jì)中后期是其職業(yè)發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。1858年的《醫(yī)療法》打破了傳統(tǒng)醫(yī)生職業(yè)分為內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生與藥劑師三等級分立的腐朽秩序，構(gòu)建了醫(yī)生職業(yè)的統(tǒng)一化認(rèn)同體系與資格標(biāo)準(zhǔn)。此后，為在衛(wèi)生管理中更好地發(fā)揮積極作用，醫(yī)生群體對自身的社會定位經(jīng)歷了曲折的探索，發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變?？傮w上看，可分為兩大階段。

在第一階段(1848—1871)中，醫(yī)生的社會定位經(jīng)歷了由依附到專制、從不掌實(shí)權(quán)到大權(quán)獨(dú)攬的轉(zhuǎn)變，以1854年埃德溫·查德威克(Edwin Chadwick)政權(quán)倒臺為轉(zhuǎn)折點(diǎn)。1854年之前，英國衛(wèi)生管理主要由創(chuàng)設(shè)于1848年的中央衛(wèi)生委員會負(fù)責(zé)，身為主席的查德威克擁有絕對權(quán)威。在他看來，環(huán)境清潔就能消除疾病，醫(yī)生工作可有可無，認(rèn)為:“主要的救濟(jì)方案，應(yīng)求教于工程科學(xué)的合理運(yùn)用，醫(yī)生什么都不知道……消除疾病必須依賴國內(nèi)工程師的科學(xué)建議，醫(yī)生意見無關(guān)緊要?！保?］在他掌權(quán)期間，醫(yī)生在衛(wèi)生管理中地位卑微，大部分工作都由工程師完成。1854年查德威克離職后，醫(yī)生的命運(yùn)開始改觀，在新成立的中央衛(wèi)生委員會中，政府開始重視醫(yī)生的作用。1855年，委員會新任主席本杰明·豪爾(Benjamin Hall)公開宣稱，反對“輕視醫(yī)生的不正常現(xiàn)象，對不關(guān)注醫(yī)學(xué)知識、不重視醫(yī)生的現(xiàn)實(shí)感到失望”［2］229。

為表示對醫(yī)生的重視，1848年的《公共衛(wèi)生法》撤銷了中央衛(wèi)生委員會，創(chuàng)設(shè)樞密院醫(yī)療部，專職負(fù)責(zé)衛(wèi)生管理。從此，醫(yī)生們開始大權(quán)獨(dú)攬，全面掌控衛(wèi)生管制。醫(yī)療部領(lǐng)導(dǎo)人約翰·西蒙(John Simon)試圖創(chuàng)建一套醫(yī)生專制主義衛(wèi)生管理體系。他經(jīng)常蓄意夸大“醫(yī)生與眾不同的專業(yè)技能”，向政府展示醫(yī)生巡視員“充滿科學(xué)洞見與耀眼智慧”的各類成果，以驕傲口吻闡釋其價(jià)值［2］292，“大膽冒失地為醫(yī)生謀求各式各樣的新權(quán)力，確保在衛(wèi)生管理中醫(yī)學(xué)與醫(yī)生具有獨(dú)一無二的權(quán)威”［2］421-423。在立法上，西蒙于1869年通過法案，賦予醫(yī)生優(yōu)先行動(dòng)權(quán)。在他的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)生的野心逐漸膨脹，滲透進(jìn)公共衛(wèi)生乃至社會事務(wù)管理的方方面面。對此，醫(yī)生表示支持，他們認(rèn)為:“在這個(gè)國家，他為公共衛(wèi)生所做的貢獻(xiàn)足以讓任何人汗顏。正是因?yàn)樗呐?，所有部門才能更好地合作在一起，共同參與衛(wèi)生管制”［3］。

醫(yī)生的行為侵犯了政治家和律師群體的傳統(tǒng)權(quán)力空間，激起他們的強(qiáng)烈不滿。行政部門也認(rèn)為醫(yī)生“遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了本身應(yīng)有的界限”，指責(zé)其妄圖“設(shè)立的國家醫(yī)療部是極大耗費(fèi)的”，嘲笑他們:“寧可冒著必?cái)〉娘L(fēng)險(xiǎn)，也要去創(chuàng)建一個(gè)國家醫(yī)療部?！保?］25這種背景下，英國政府開始著手政策調(diào)整，醫(yī)生的社會定位也隨之進(jìn)入第二階段。

第二階段的轉(zhuǎn)變始于1871年，以英政府創(chuàng)建地方政府委員會為標(biāo)志，委員會的創(chuàng)建取消了醫(yī)療部的獨(dú)立地位，要求醫(yī)生遵從委員會指導(dǎo)，這標(biāo)志著政府開始用行政手段約束專權(quán)醫(yī)生。詹姆斯·斯坦福德(James Stansfeld)——委員會的第一任主席，被賦予重任，試圖通過政治、立法等手段約束醫(yī)生。斯坦福德上臺伊始，就明確規(guī)定醫(yī)生不可參與立法，要求他們服從法律，接受政治家指導(dǎo)，并于1876年將極力倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)專制主義的西蒙醫(yī)生撤職。此后，醫(yī)生權(quán)勢大減，喪失了行動(dòng)自主權(quán)。一直到1919年，醫(yī)生無論在社會地位還是穩(wěn)定的薪酬待遇上都未能得到保障［5］195-196。為進(jìn)一步管制醫(yī)生，斯坦福德還特別任命10名律師作為中央與地方間的衛(wèi)生管理聯(lián)系人，讓他們指導(dǎo)醫(yī)生開展衛(wèi)生管理工作。在醫(yī)生們看來，這是“聞所未聞的糟糕決定，竟然讓外行管理者去監(jiān)督那些通過醫(yī)學(xué)考試、擁有專業(yè)技能與知識的醫(yī)生們，真是對醫(yī)生職業(yè)的極大侮辱”［6］192。

在西蒙的傳記作者那里，斯坦福德被認(rèn)為是查德威克的追隨者，醫(yī)生們最頑固的敵人［2］522。但是，斯坦福德的退休并未改善醫(yī)生的地位。羅伊·麥克里德(Roy M.McLeod)甚至在他的一篇文章中將他之后的衛(wèi)生管理狀況定性為“國家醫(yī)療的挫折時(shí)代”［4］。這些事實(shí)都使英國醫(yī)生們被迫放棄衛(wèi)生管理，專事醫(yī)療診治。繼承西蒙位置的醫(yī)療部領(lǐng)導(dǎo)人布坎蘭(Buchanan)依據(jù)現(xiàn)實(shí)，勸誡醫(yī)生們成為“科學(xué)守望者成員中的一份子……致力于發(fā)現(xiàn)疾病成因中那些隱秘的規(guī)律運(yùn)轉(zhuǎn)”［6］455。到1875年，《泰晤士報(bào)》發(fā)現(xiàn):“就現(xiàn)階段的醫(yī)生職業(yè)而言，布坎蘭的守望者預(yù)想不僅業(yè)已實(shí)現(xiàn)，而且還有了系統(tǒng)化的培訓(xùn)與教導(dǎo)體系?！保?］71911年，英國出臺了《國民保險(xiǎn)法》，確定了“健康保險(xiǎn)主治醫(yī)生”(Panel Doctor)制度，正式規(guī)定醫(yī)生不負(fù)管理責(zé)任，專事醫(yī)療。

二、19世紀(jì)中后期英國醫(yī)生定位轉(zhuǎn)變的原因

19世紀(jì)中后期英國醫(yī)生的社會定位轉(zhuǎn)變是19世紀(jì)英國醫(yī)療改革的重要組成部分，標(biāo)志著英國衛(wèi)生管理機(jī)制的成熟發(fā)展。對其轉(zhuǎn)變的原因，主要有以下三點(diǎn):

第一，時(shí)代背景與醫(yī)生們隨機(jī)應(yīng)變、審時(shí)度勢的自我調(diào)整意愿是其定位轉(zhuǎn)變的外在原因。19世紀(jì)中后期的英格蘭正經(jīng)歷著劇烈的社會變革，人們普遍無法擺脫社會地位的誘惑。醫(yī)生群體也是如此，為了提升社會地位，獲得國家重視，他們積極參與衛(wèi)生管理等公共事務(wù)。一位歷史學(xué)家指出:在維多利亞中期，中產(chǎn)階級教育的強(qiáng)化使得很多崗位供不應(yīng)求，醫(yī)生職業(yè)產(chǎn)生了過分擁擠的恐慌［8］。而且，醫(yī)生們也認(rèn)為全面參與衛(wèi)生管理能夠提高地位，他們相信:“與強(qiáng)大的國家緊密聯(lián)系是一種職業(yè)處于社會高層的最可靠保證?！保?］1848年《公共衛(wèi)生法》的頒布及西蒙的努力也為醫(yī)生參與衛(wèi)生管理創(chuàng)造了條件，這樣，英國醫(yī)生們逐漸改變了他們在查德威克衛(wèi)生管理體系中的附屬地位，全面介入行政，創(chuàng)建醫(yī)療專制主義衛(wèi)生管理體系。其后，當(dāng)意識到醫(yī)生專權(quán)無法實(shí)現(xiàn)時(shí)，為確保職業(yè)優(yōu)勢與社會影響力，他們主動(dòng)采取了靈活性的調(diào)整策略，自覺從行政領(lǐng)域退出，用醫(yī)療技術(shù)捍衛(wèi)職業(yè)尊嚴(yán)。

第二，不同階段衛(wèi)生管理指導(dǎo)思想的差異是醫(yī)生定位轉(zhuǎn)變的內(nèi)在緣由。1848—1854年，醫(yī)生之所以地位低下，主要原因在于當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生管理指導(dǎo)思想是查德威克所倡導(dǎo)的環(huán)境主義清潔論，在這種衛(wèi)生管理思想指導(dǎo)下，醫(yī)生的作用注定會被忽視。而1854年后，衛(wèi)生管理的指導(dǎo)思想發(fā)生了根本改變。此時(shí)的衛(wèi)生管理領(lǐng)導(dǎo)人西蒙貶低環(huán)境主義清潔論，認(rèn)為這個(gè)理論只關(guān)注疾病爆發(fā)的預(yù)防工作，且污染物也不是疾病起源的真正誘因，只不過能使那些致病細(xì)菌快速增殖、擴(kuò)大傳染;疾病產(chǎn)生具有內(nèi)在誘因，是生物體“某些特殊分子活躍細(xì)胞產(chǎn)生病變的后果”［10］151，而這種內(nèi)在細(xì)胞病理學(xué)的診斷必須依靠醫(yī)生。從查德威克完全忽視醫(yī)生的極端走向了過于重視醫(yī)生的另一個(gè)極端。此后，為消除極端，英國政府決定立法界定醫(yī)生職責(zé)，按照他們的技術(shù)能力予以合理定位，在衛(wèi)生管理中發(fā)揮專家作用，不負(fù)管理職責(zé)。議會分別于1871年頒布《地方政府法》、1872年頒布《公共衛(wèi)生法》，明確了英國醫(yī)生的專家定位，使其遠(yuǎn)離行政，在政治家指導(dǎo)、立法規(guī)范下治病救人。

第三，英國醫(yī)生之所以能完成角色轉(zhuǎn)變，也離不開當(dāng)時(shí)政治家與醫(yī)生精英的努力。尤其是在第二階段轉(zhuǎn)變中。從政治家角度看，地方政府委員會的首任主席斯坦福德上臺伊始就通過體察民情，向下院明確表態(tài):“無意于將這個(gè)國家全部的衛(wèi)生管理權(quán)放置于醫(yī)生手中”，將衛(wèi)生管理的首要目標(biāo)定為“清潔和純凈，不受醫(yī)生左右”。與此同時(shí)，他也倡導(dǎo)民眾合理看待醫(yī)生作用，并告誡醫(yī)生:“為保持科學(xué)工作者的權(quán)威，繼續(xù)保持自己的聲望與名譽(yù)，你們只需要在專業(yè)性的診療技術(shù)問題上發(fā)揮應(yīng)有作用?！保?1］7從醫(yī)生精英角度來看，他們并沒有表現(xiàn)出對斯坦福德政策的過多反抗，而是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，積極調(diào)整心態(tài)，接受了專家型定位。1871年，服務(wù)政府的拉莫斯(Rumsey)醫(yī)生這樣告誡從醫(yī)者:“小心翼翼地避免讓你的鼻子接觸左鄰右里的污水池和垃圾箱，將下水道工作留給工程師，污水坑工作留給調(diào)查員，豬舍和發(fā)臭的魚留給污物管理員。保證將你的試管和顯微鏡主要運(yùn)用到疾病診治中”［12］282。

這樣，在英國19世紀(jì)中后期獨(dú)特的社會背景下，隨著不同階段衛(wèi)生管理指導(dǎo)思想的不斷變化與政治家和醫(yī)生精英審時(shí)度勢的自我調(diào)適，英國醫(yī)生自覺接受了專家型定位。

三、19世紀(jì)中后期英國醫(yī)生定位轉(zhuǎn)變的影響

19世紀(jì)中后期，英國醫(yī)生的社會定位在經(jīng)歷曲折轉(zhuǎn)變后，最終接受了專家型角色。這不僅是英國衛(wèi)生管理機(jī)制成熟發(fā)展的表現(xiàn)，也使得醫(yī)生的作用得到恰當(dāng)評估，醫(yī)生的職責(zé)得以準(zhǔn)確厘定。從此，英國醫(yī)生明確意識到自己在不斷變化的社會發(fā)展中所應(yīng)擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任，找到了他們的最佳社會定位，對后世影響深遠(yuǎn)。

第一，改善了英國的衛(wèi)生管理。專家型社會定位的確立讓英國醫(yī)生擺脫了過分膨脹的專權(quán)野心，脫離了行政羈絆，緩和了與行政部門間的對立沖突，強(qiáng)化了醫(yī)生群體與衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)中各大職能部門間的聯(lián)系與合作，極大地提升了衛(wèi)生管理的效率。

第二，推動(dòng)了英國醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。英國醫(yī)生專家型社會定位的確立為醫(yī)學(xué)界創(chuàng)造了一個(gè)良好和諧的醫(yī)學(xué)研究氛圍，讓醫(yī)生們專注于醫(yī)療技能，專心于醫(yī)學(xué)探索，使其緊跟時(shí)代發(fā)展，更好地創(chuàng)造與發(fā)明先進(jìn)高明的醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)。

第三，提高了英國職業(yè)醫(yī)生的社會地位與影響力。專家型社會定位的確立使得廣大英國醫(yī)生明確了自己的職責(zé)與義務(wù)，促使他們不斷提高技能，強(qiáng)化對醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，激勵(lì)廣大醫(yī)生們紛紛創(chuàng)建專業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)。正如西蒙在晚年所宣稱的那樣:“醫(yī)學(xué)專業(yè)機(jī)構(gòu)及其工作得到持續(xù)發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育也在不斷進(jìn)步，所有條件都有利于醫(yī)生社會地位的提升，使其人員數(shù)量增長迅速;總體來看，醫(yī)生職業(yè)這種迅猛成長的態(tài)勢在很大程度上是其他行業(yè)無法媲美的?！保?3］474

第四，預(yù)防醫(yī)學(xué)的觀念深入人心。專家型社會定位確立后，英國醫(yī)生們成立了專家團(tuán)體，不同專業(yè)的醫(yī)生開始互通有無，彼此學(xué)習(xí)，溝通技術(shù)，切磋知識，強(qiáng)化了醫(yī)生群體間的合作、聯(lián)系與交流，他們都重視在疾病預(yù)防中發(fā)揮醫(yī)生的作用，使預(yù)防醫(yī)學(xué)逐漸成為衛(wèi)生管理最優(yōu)化的流行信念。在此信念的指導(dǎo)下，醫(yī)生們逐漸將自己視為人類救世主，認(rèn)為預(yù)防醫(yī)學(xué)有利于為公眾強(qiáng)身健體，使其免受疾病侵?jǐn)_，意義要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于查德威克的環(huán)境主義預(yù)防理論，有學(xué)者更是將之親切地稱為“更高級的預(yù)防原則”［14］36-37。

總之，英國醫(yī)生在經(jīng)歷定位轉(zhuǎn)變后，在未來的社會管理中明確了自己的職業(yè)價(jià)值和其所應(yīng)擔(dān)當(dāng)之責(zé)任。1911年，在英政府頒布的《國民保險(xiǎn)法》中，醫(yī)生們的最終定位得到立法承認(rèn)，確定了他們在衛(wèi)生管理中的診療專家身份，規(guī)定他們只需負(fù)責(zé)疾病診治，其余一切程序都由國家統(tǒng)一安排，完全不用擔(dān)負(fù)管理職責(zé)。這項(xiàng)立法將醫(yī)生的作用發(fā)揮到極致，也為1945年英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系的創(chuàng)建奠定了基礎(chǔ)。

［1］ S.E.Finer.The Life and Times of Sir Edwin Chadwick［M］.London:Methuen，1952:218.

［2］ Royston Lambert.Sir John Simon，1816-1904，and English Social Administration［M］.London:MacGibbon ＆ Kee，1963.

［3］ First Report of the Royal Sanitary Commission 1869［R］.Cambridge:Proquest LLC，2006:235.

［4］ Roy M.McLeod.The Frustration of State Medicine，1880-1899［J］.Medical History，Vol.11，No.1，1967.

［5］ R.A.Lewis.Edwin Chadwick and the Public Health Movement 1832-1854［M］.London:Longmans，1952.

［6］ Steven J.Novak.Professionalism and Bureaucracy:English Doctors and the Victorian Public Health Administration.Journal of Social History ［J］.Vol.6，No.4，1973.

［7］ The Times［N］.October 20，1875.

［8］ F.Musgrove.Middle-Class Education and Employment in the Nineteenth Century［J］.The Economic History Review.New Series，Vol.12，No.1(1959):99-111.

［9］ W.J.Reader.Professional Men，the Rise of the Professional Classes in Nineteenth-Century England［M］.New York:Weidenfeld＆ Nicolson，1966:23.

［10］ John Simon.Public Health Reports［R］.Edward Seaton，2 vols.London:Sanitary Institute of Great Britain，1887.

［11］ J.Donald Kingsley.Representative Bureaucracy.An Interpretation of the British Civil Service，Yellow Springs:Ohio，1944.

［12］ The British Medical Journal［N］.1872:2

［13］ John Simon.English Sanitary Institutions［M］.London:Smith Elder，1897.

［14］ Benjamin Ward Richardson.The Future of Sanitary Science［M］.London:Macmillan and Co.，1877.