于民強，莫耀南

256例臨床診斷為眼眶骨折的法醫(yī)學鑒定分析

Forensic Identification on Clinical Diagnosis as Fracture of Orbital Floor in 256 Cases

于民強1，莫耀南2

目的探討眼眶骨折在法醫(yī)學鑒定中的診斷依據(jù)和輕重傷評定的關(guān)系。方法 通過對長垣縣公安局2000～2011年256例眼眶骨折案例和影像學資料進行回顧性分析。結(jié)果雙側(cè)眼眶骨折15例（5.9%），直接骨折90例（35.2%），損傷側(cè)骨折247例，對側(cè)對沖性眶壁骨折9例，多發(fā)性骨折99例。256例醫(yī)學診斷為眼眶骨折的案例中212例評定為輕傷；19例評定為重傷；20例系陳舊性骨折，5例屬于眼眶變異，不予評定傷情。結(jié)論法醫(yī)學鑒定的眼眶骨折與醫(yī)學診斷的眼眶骨折標準不同，眼眶骨折的傷情評定應(yīng)慎重。

眶內(nèi)壁骨折；傷情評定；對沖性眶壁骨折

眼眶骨折是法醫(yī)臨床鑒定工作中較常見的損傷，筆者通過對256例眼眶骨折的案例進行回顧性分析，與同行共同探討眼眶骨折鑒定中需要注意的幾個問題。

1 案例資料

1.1 一般資料256例眼眶骨折資料均為長垣縣公安局2000～2011年受理的鑒定案件，其中男性傷者189例（73.8%），年齡14～70歲；女性傷者67例（26.2%），年齡17～60歲。受傷的檢驗時間為1～30 d不等。211例眶部皮膚有明顯損傷，45例眶部皮膚未見明顯損傷。256例全部采用眼眶CT軸位掃描進行檢查，其中56例結(jié)合冠狀位掃描。結(jié)果顯示，左側(cè)眼眶骨折145例（56.6%），右側(cè)眼眶骨折96例（37.5%），雙側(cè)眼眶骨折15例（5.9%），直接骨折90例（35.2%），爆裂骨折166例（64.8%）；損傷側(cè)眼眶骨折247例，損傷對側(cè)對沖性眶壁骨折9例；合并1處鄰近骨骨折45例，合并2處鄰近骨骨折32例，合并3處鄰近骨骨折12例；合并鄰近骨骨折以鼻骨、上頜骨及顴骨多見。

1.2 鑒定結(jié)果256例案例中212例眶部單純性骨折評定為輕傷；19例并發(fā)眼球破裂、失明、眼眶顯著塌陷影響容貌及嚴重復視者評定為重傷；20例系陳舊性眶骨骨折，5例臨床將眼眶變異誤診為眶壁骨折，經(jīng)查證與本次外傷無直接關(guān)系不予評定傷情。

2 討論

眼眶結(jié)構(gòu)：眼眶（orbit）為一對四棱椎形深腔，底朝前外，尖向后內(nèi)，容納眼球及附屬結(jié)構(gòu)，可分上、下、內(nèi)側(cè)、外側(cè)四壁。上壁由額骨眶部及蝶骨小翼構(gòu)成，與顱前窩相鄰，前外側(cè)份有一深窩，稱淚腺窩，容納淚腺。外側(cè)壁與上壁交界處的后份，有眶上裂向后通入顱中窩［1］。CT掃描是目前診斷眼眶內(nèi)壁骨折最敏感和最準確的檢查方法，筆者建議眼部損傷特別是眼部鈍挫傷應(yīng)常規(guī)進行CT掃描。排除陳舊性眶骨骨折，排除眼眶解剖變異臨床誤診為眶骨骨折。新鮮骨折與陳舊骨折鑒別要點：首先是要確定眼部有無外傷史，其次要經(jīng)過CT掃描加以鑒別。新鮮的眶內(nèi)側(cè)壁骨折CT的直接征像：眶內(nèi)側(cè)壁的骨質(zhì)連續(xù)性中斷、粉碎及移位；間接征像：眼瞼及眶內(nèi)積氣、內(nèi)直肌腫脹、眼肌及眶內(nèi)脂肪疝入征、患側(cè)篩竇內(nèi)積液及眼球后出血等。陳舊性眶骨折由于外傷后經(jīng)歷了較長時間，CT顯示竇內(nèi)充血、出血和炎性滲出已被組織吸收，骨折斷面往往不明顯或較光滑。

眼眶解剖變異與骨折的鑒別要點：①眼眶解剖變異病例無眼眶部外傷和手術(shù)史；②內(nèi)偏變異者紙樣板皮質(zhì)連續(xù)圓滑，少數(shù)出現(xiàn)缺損，多出現(xiàn)在基板與紙樣板結(jié)合處，而骨折性內(nèi)陷邊緣多較銳利成波狀，局部缺損時可見游離骨片；③變異時篩房多未發(fā)育或發(fā)育不全，而骨折時蜂房受壓塌陷；④變異性內(nèi)陷無篩竇積液，骨折時的積液多局限在骨折范圍內(nèi)；⑤變異性內(nèi)陷無骨折的主要間接征像，內(nèi)直肌比率（病側(cè)內(nèi)直肌較健側(cè)增粗的倍數(shù)）＜1.3［2］。

對沖性眶壁骨折（contrecoup orbital fracture）是因鈍性外力作用于單側(cè)眼眶，造成眶內(nèi)軟組織損傷和眼內(nèi)壓驟然增高，而引起對側(cè)眼眶眶壁骨折的一類對沖性損傷［3］。對沖性眶壁骨折形成機制：①眶內(nèi)壁為前組篩竇的篩骨紙板，篩骨在人體骨中為最薄的含氣骨，氣體受壓后易向?qū)?cè)傳導。②當眶緣部受到大于眶入口處面積的外力作用時，封閉了眶口，外力通過眶內(nèi)容物的傳遞，使眶內(nèi)壓急劇升高，同時眶壁受外力作用發(fā)生一過性變形，使最薄弱的眶內(nèi)壁向篩竇內(nèi)凹陷，以緩解眶內(nèi)壓，使眼球免遭破損［4－5］。③在眶內(nèi)壁變形凹陷的同時，此部位如發(fā)生爆裂性骨折，即將傳遞能量吸收；如未發(fā)生骨折，眶內(nèi)壁凹陷的瞬間將能量傳遞給篩竇，由于各竇腔內(nèi)氣體的沖擊作用，使各層竇壁產(chǎn)生類似于“窗紙樣扇動”作用，將壓力傳遞于對側(cè)眼眶內(nèi)壁，并使眼壓升高。有實驗顯示壓力沖擊對側(cè)眼，而使對側(cè)眼壓升高占35%［6］。④對側(cè)眼球由于受到眶內(nèi)壁的沖壓，迅速移位，沖撞眶外壁后回位反彈，而導致眶內(nèi)壁骨折，并出現(xiàn)不同程度的眼損傷。

總之檢驗鑒定中應(yīng)注意通過外傷的檢查和影像學的綜合分析，除外陳舊性骨折及眶壁變異。一時難以鑒別的要動態(tài)觀察，隔一段時間后再進行CT掃描對比予以確認。

［1］ 柏樹令.系統(tǒng)解剖學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：24 －25.

［2］ 馬智軍，房偉，董海霞，等.眶內(nèi)壁紙樣板變異的CT表現(xiàn)及鑒別［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3（9）：11.

［3］ 姜紹娥，杜新增，王鴻勛，等.對沖性眶壁骨折的法醫(yī)學鑒定［J］.中國法醫(yī)學雜志，2003，18（1）：19.

［4］ Sm ith B，Nightingala SD.Blowout fracture of the orbital［J］.AMJ ophthalmal，1957，44：733

［5］ 宋維賢.眶壁骨折的診斷與治療［J］.中華眼科雜志，2002，11（4）：196.

［6］ 袁良禮，王虎，樂蘭芝，等.眼沖擊傷的實驗研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1992，8（2）：114.

DF795.4

B

1672－688X（2012）04－0273－02

2012－10－17

1.長垣縣公安局，河南長垣453400

2.河南科技大學法醫(yī)學院，河南洛陽471003

于民強（1975－），男，河南長垣人，主檢法醫(yī)師，從事法醫(yī)病理及法醫(yī)臨床鑒定工作。