顧玲俐

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

惡性腹水是晚期或復(fù)發(fā)惡性腫瘤引起的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，50%左右晚期或復(fù)發(fā)的惡性腫瘤患者在其病程中可能出現(xiàn)惡性腹水，中位生存時(shí)間常僅有幾個月。惡性腹水會引起一系列的臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，積極的綜合治療對改善患者預(yù)后有重要意義。腹腔化療作為惡性腫瘤綜合化療的一部分，已越來越多地被運(yùn)用到臨床，近年來，恩度(重組人血管內(nèi)皮抑制素)作為血管生成抑制類新型生物制品聯(lián)合化療藥物應(yīng)用于腹腔灌注，可減少惡性腹水的產(chǎn)生。2011年10月15日我科收治了1例胃印戒細(xì)胞癌Ⅳ期腹膜轉(zhuǎn)移伴大量腹水的患者，經(jīng)過靜脈化療及恩度聯(lián)合順鉑腹腔灌注治療后，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，46歲。診斷為胃印戒細(xì)胞癌Ⅳ期腹膜轉(zhuǎn)移伴大量腹水?；颊咴诿鞔_診斷后于2010年10月13日起予以EOX方案化療2個療程，具體為表阿霉素70 mg/d1+奧沙利鉑200 mg/d1+卡培他濱150 mg每天2次口服d1～14(第2個療程表阿霉素增加到80 mg)，患者第1個療程靜脈化療后腹脹明顯好轉(zhuǎn)，但2個療程后腹水明顯增多，難以控制。遂更改化療方案為FOLFIRI+C225(西妥昔單抗)，具體為伊立替康300 mg/d1+5-Fu 0.625 g靜脈推注/d1+5-Fu 4 g靜脈滴注46 h，C225首次700 mg，后每周400 mg靜脈滴注?；颊?個療程化療后腹水未見明顯控制，腹脹較前加重。遂予2010年12月15日起每周予腹腔引流+腹腔化療共4次，具體為紫杉醇90 mg+生理鹽水500 mL，但治療后腹水控制欠佳，疾病繼續(xù)進(jìn)展。遂予2011年1月13日予順鉑60 mg腹腔用藥。1月14日予以表阿霉素80 mg/d1+依托泊苷0.1/d1～3+5-Fu 3.25 g/120 h靜脈化療1次，之后出現(xiàn)Ⅳ度中性粒細(xì)胞缺少性發(fā)熱，考慮患者對該方案耐受性差，2月22日更改方案為多西他賽60 mg/d1+5-Fu 1.625 g/48 h第1天與第8天同時(shí)予順鉑每周1次腹腔化療、恩度30 mg每周3次腹腔用藥，用藥后腹脹明顯好轉(zhuǎn)。該患者共完成了16周的腹腔灌注，一般情況穩(wěn)定。

2 護(hù)理

2.1 腹腔灌注前的護(hù)理 患者在治療前應(yīng)檢查血常規(guī)、肝腎功能和心電圖，正常后予腹腔穿刺留置Arrow單腔深靜脈導(dǎo)管，用于腹水引流和藥物的灌注，避免反復(fù)穿刺造成損傷。穿刺時(shí)囑取患者平臥位，穿刺過程中不能隨意變換體位。

2.2 腹水引流的護(hù)理 在腹腔給藥前要盡可能放干凈腹水，否則療效受影響。首先視患者的具體情況決定引流腹水的速度，放腹水時(shí)應(yīng)緩慢勻速，避免速度過快造成腹壓突然降低而致血壓下降，或可引起水電解質(zhì)代謝紊亂等反應(yīng)。也可行腹帶加壓，保持一定的腹腔壓力，防止腹壓下降過快。每次引流腹水盡量要引流干凈，但每次的放液量應(yīng)根據(jù)病情決定，一般不超過3 000 mL［1］。引流過程中要觀察引流液的顏色、量，觀察引流管是否通暢，如發(fā)現(xiàn)呼吸、心率加快，即停止引流。

2.3 腹腔灌注的護(hù)理 腹腔灌注液量應(yīng)大，大容積藥液易克服腹腔內(nèi)液體自由流動阻力，同時(shí)要根據(jù)患者的具體情況決定最合適的藥液容量，腹腔灌注液應(yīng)為生理鹽水。一般在腹腔灌注前30 min，先靜脈常規(guī)給予止吐藥物。同時(shí)將需灌注的藥液加溫至37℃，避免腹腔刺激造成腸痙攣，然后通過Arrow管以較快的速度腹腔灌注予順鉑40 mg+生理鹽水100 mL，恩度30 mg+生理鹽水100 mL，并予地塞米松5 mg腹腔灌注防止腹腔粘連，在注藥完畢后靜脈推注速尿20 mg，以促進(jìn)化療藥物的排泄。在腹腔給藥的過程中，要觀察藥物滴注是否通暢，患者腹部皮膚有無腫脹或有無主訴腹痛，避免藥液誤入腹壁。如果穿刺部位有液體滲出，應(yīng)及時(shí)給予處理，可加壓包扎。腹腔給藥后不要立即拔管，避免化療藥物沿導(dǎo)管拔除處漏到組織內(nèi)，發(fā)生腹膜炎。在灌注結(jié)束后囑患者每30分鐘變換體位，以利于藥物與腹膜均勻接觸。

2.4 留置腹腔引流管的護(hù)理 引流管注意妥善固定，防止管道滑出。為了預(yù)防留置腹水引流管引起的腹腔感染，常規(guī)每周更換固定引流管的貼膜，操作過程中注意無菌操作，如果穿刺點(diǎn)有滲血滲液，要及時(shí)進(jìn)行消毒。引流管留置過程中，要觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、引流液有無渾濁、有無腹痛等局部癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔感染的早期癥狀。

2.5 腹腔灌注并發(fā)癥的防治 腹腔化療最常見的并發(fā)癥是大容量化療藥液注入腹腔后有腹脹感，但可耐受。其次為化學(xué)性腹膜炎，一般與藥物的種類和劑量有關(guān)，表現(xiàn)為腹疼、腹脹、腹瀉，重者可有發(fā)熱。另外還可見有惡心、嘔吐、白細(xì)胞減少、藥物外滲、持續(xù)性腸麻痹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸瘺、吻合口瘺和腸粘連、粘連性腸梗阻。應(yīng)避免選擇對腹腔有較強(qiáng)刺激的藥物，充分的腹腔灌注量，灌注液中加利多卡因、地塞米松，反復(fù)活動變換體位等，均可減少腹腔粘連和化學(xué)性腹膜炎的發(fā)生［2］。

2.6 飲食指導(dǎo) 腹腔積液患者應(yīng)進(jìn)食易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)、低脂肪、低鹽的飲食，禁食刺激性食物及飲酒，防止誘發(fā)消化道出血。

3 討論

3.1 恩度在腹腔灌注中的應(yīng)用 腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移至腹膜后腫瘤新生血管的生成、血管內(nèi)皮生長因子水平的升高以及血管通透性增高等是惡性腹水形成的重要機(jī)制之一［3］。腹水形成后一般采用以化療為主的綜合治療，但是預(yù)后差，生存期短。腫瘤動物模型研究表明，腹腔內(nèi)給予表達(dá)血管內(nèi)皮抑素的轉(zhuǎn)基因治療或腹腔內(nèi)直接給予恩度可以抑制腹腔內(nèi)腫瘤的生長，并能有效防止惡性腹水的形成和再發(fā)，與化療藥物之間有協(xié)同作用［4］。恩度的體外研究表明，它對肺癌、纖維肉瘤和黑色素瘤等多種腫瘤有效。恩度屬血管生成抑制類新型生物制品，具有廣譜抗血管生成活性，其可通過抑制形成血管的內(nèi)皮細(xì)胞遷移抑制腫瘤新生血管生成，阻斷腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)供給，進(jìn)而抑制腫瘤增殖或轉(zhuǎn)移;還可使異常的腫瘤血管正?；?，減少血管滲出，進(jìn)而減少惡性腹腔積液［5］。

3.2 順鉑在腹腔灌注中的應(yīng)用 順鉑為第一代鉑類抗腫瘤藥物，屬細(xì)胞周期非特異性藥物。其靜脈用藥對消化道腫瘤有較好療效，但對晚期消化道腫瘤合并惡性腹水的療效并不理想，且大劑量使用具有明顯的消化道及腎毒性［6］。順鉑灌注進(jìn)入腹腔后不易通過腹膜屏障，其在腹腔內(nèi)的濃度高于血漿濃度20～500倍，可在體內(nèi)維持較長時(shí)間的有效濃度，從而減少腹腔內(nèi)粘連。腹腔內(nèi)器官直接浸泡在高濃度化療藥物中，能防止和減少腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)。腹腔內(nèi)藥物經(jīng)門靜脈循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肝代謝，有利于防治肝轉(zhuǎn)移;同時(shí)進(jìn)入體循環(huán)的藥量很小，胃腸反應(yīng)和骨髓抑制等不良反應(yīng)輕，對患者全身情況尤其是免疫功能影響小。

［1］陳璐，鄔淑雁，鄧志鴻，主編.腫瘤科實(shí)用護(hù)理手冊［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2010:11-12.

［2］金懋林，主編.消化道惡性腫瘤化學(xué)治療［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008:186-188.

［3］Tamsma JT，Keizer HJ，Meinders AE.Pathogenesis of malignpant ascites:Starling’s law of capillary hemodynamics revisited［J］.Ann Oncol，2001，12(10):1353-1357.

［4］徐向陽.恩度聯(lián)合腹腔化療治療肝癌腹水的護(hù)理體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(14):143-144.

［5］馬亞軍，錢曉萍，劉寶瑞.腫瘤抗血管生成生物化療的研究進(jìn)展［J］.中華腫瘤防治雜志，2006，13(7):556-559.

［6］王文武，歐陽學(xué)農(nóng)，彭永海.胃癌術(shù)后癌性腹水的治療［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25(1):70-71.