張英軍綜述 吳君心 侯如蓉審校

乳腺癌是1種嚴(yán)重威脅女性健康的常見惡性腫瘤，近年來罹患此病的患者逐年增多。臨床上發(fā)現(xiàn)組織學(xué)類型和病理分期相同的患者，在臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)性和預(yù)后等方面有相當(dāng)大的差異，其原因在于乳腺癌存在不同的分子分型。目前分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展日益迅猛，同時(shí)隨著人類完整基因圖譜的公布，乳腺癌分子分型的研究被越來越多的腫瘤學(xué)者關(guān)注。

1 乳腺癌的分子分型

1.1 腫瘤分子分型概念的提出

腫瘤分子分型的概念是由美國(guó)國(guó)立癌癥研究所(NCI)在1999年提出的。近年來，腫瘤分子分型的研究在多種腫瘤中廣泛開展，其中乳腺癌分子分型的研究對(duì)于指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后起到重要作用。

1.2 乳腺癌的分子分型

美國(guó)斯坦福大學(xué)的Perou等[1]在2000年最先報(bào)道了乳腺癌的分子分型，包括：管腔型(luminal subtype)、基底細(xì)胞樣型(basal-like subtype)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)、過表達(dá)型(HER-2 over-expression subtype)和正常乳腺樣型(normal breast-like subtype)。2003年， Sorlie等[2]又將管腔型分為A型和B型/C型。之后又有多名學(xué)者對(duì)乳腺癌進(jìn)行了其他的分子分型，但應(yīng)用最為廣泛的仍是Perou、Sorlie等提出的分型方法。由于基因芯片技術(shù)操作過程復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，很難在臨床上廣泛開展，目前只局限于實(shí)驗(yàn)室，而免疫組織化學(xué)方法操作簡(jiǎn)單、便于定位，多數(shù)醫(yī)院均有開展，因此目前臨床上主要應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法。根據(jù)雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)和HER-2的檢測(cè)結(jié)果，將乳腺癌分為4種分子亞型：luminal A型、luminal B型、HER-2過表達(dá)型和basal-like型。實(shí)際上basal-like型不全部是ER、PR、HER-2陰性的三陰性乳腺癌，有少數(shù)患者表達(dá)激素受體，但根據(jù)免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行的分子分型，能基本反映乳腺癌各個(gè)分子亞型的臨床特點(diǎn)和預(yù)后情況，故在臨床上廣泛應(yīng)用。

2 乳腺癌分子分型的臨床意義

2.1 luminal A型

Luminal A型即免疫組織化學(xué)檢測(cè)ER陽(yáng)性或PR陽(yáng)性，HER-2陰性，Ki67低表達(dá)。此類型是乳腺癌最常見的分子亞型，發(fā)病率為44.5%～69.0%[3]。除了表達(dá)激素受體和腺上皮型細(xì)胞角蛋白CK8/18外，Badve等[4]的研究表明，luminal A型乳腺癌還表達(dá)Forkhead-box A1(FOXA1)，其表達(dá)率高達(dá)84%。FOXA1基因的表達(dá)與預(yù)后有關(guān)，高表達(dá)者預(yù)后較好，而luminal A型是乳腺癌中預(yù)后最好的1個(gè)亞型，以早期患者居多，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低。治療方面，luminal A型對(duì)內(nèi)分泌治療敏感，有效率高達(dá)40%，而且ER水平與內(nèi)分泌治療的敏感性呈正相關(guān)。因?yàn)镠ER-2水平為陰性，不適合進(jìn)行分子靶向治療。在新輔助化療方面，周波等[5]對(duì)182例乳腺癌患者進(jìn)行4個(gè)周期的紫杉醇聯(lián)合蒽環(huán)類藥物新輔助化療，結(jié)果顯示luminal A型的臨床和病理完全緩解率為25.9%、10.3%，而其他3個(gè)亞型則分別為48.1%～62.5%和25.0%～40.0%，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，提示luminal A型對(duì)新輔助化療的療效比其他亞型的乳腺癌患者差。

2.2 HER-2過表達(dá)型

HER-2過表達(dá)型即免疫組織化學(xué)檢測(cè)ER、PR陰性，HER-2陽(yáng)性，Ki-67多為高表達(dá)。HER-2陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)是免疫組織化學(xué)檢測(cè)(+++)或熒光原位雜交法(FISH)檢測(cè)陽(yáng)性。在原發(fā)乳腺癌患者中，有20%～30%存在HER-2過表達(dá)，且研究顯示預(yù)后較差。多數(shù)為晚期病例，容易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。HER-2過表達(dá)型乳腺癌的特點(diǎn)是ERBB2擴(kuò)增，17號(hào)染色體上的TRAP100、GRB7等基因表達(dá)上調(diào)[6～11]，RRM2、RAD5等表達(dá)下調(diào)。因?yàn)镋R、PR均陰性，對(duì)內(nèi)分泌治療幾乎無效。術(shù)后輔助化療方面，對(duì)含蒽環(huán)類的化療方案較為敏感，并且具有量效關(guān)系。HER-2既是一項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)，又是應(yīng)用HER-2靶向藥物的預(yù)測(cè)指標(biāo)。曲妥珠單克隆抗體(trastuzumab，赫賽汀)是第1個(gè)針對(duì)HER-2陽(yáng)性乳腺癌的分子靶向治療藥物，美國(guó)食品和藥品管理局(FDA)在1998年批準(zhǔn)其用于治療HER-2過表達(dá)的晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌。對(duì)于HER-2過表達(dá)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌，曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療是首選的一線方案。既往應(yīng)用蒽環(huán)類藥物失敗的患者，Slamon[12]、Marty[13]等的兩項(xiàng)臨床研究證實(shí)曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合紫杉類藥物可獲得較高的有效率。若為紫杉類藥物治療失敗的患者，可選擇的聯(lián)合化療藥物包括卡培他濱、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱等。同時(shí)，對(duì)于應(yīng)用曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者，可以選擇曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合其他化療藥物，或拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱，也可以考慮應(yīng)用曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合拉帕替尼。Konecny等[14]報(bào)道，曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合拉帕替尼具有協(xié)同效應(yīng)，而且兩者之間不存在交叉耐藥。拉帕替尼(lapatinib)是1種小分子的雙重酪氨酸激酶抑制劑，能同時(shí)抑制EGFR和HER-2酪氨酸激酶活性，2007年美國(guó)FDA批準(zhǔn)其聯(lián)合卡培他濱用于治療HER-2陽(yáng)性的晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌。拉帕替尼因其分子較小，可通過血腦屏障，對(duì)乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者有效。NSABP B-31、HERA等多個(gè)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示曲妥珠單克隆抗體用于乳腺癌術(shù)后的輔助治療可降低50%的復(fù)發(fā)率，死亡率亦明顯減少[15～17]，因此在2006年被歐盟和美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療HER-2過表達(dá)的淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌的輔助治療。

2.3 luminal B型

luminal B型即免疫組織化學(xué)檢測(cè)ER陽(yáng)性或PR陽(yáng)性，而HER-2也陽(yáng)性，多見于高齡乳腺癌患者。此亞型也屬于內(nèi)分泌治療敏感的腫瘤，但由于HER-2陽(yáng)性，對(duì)他莫昔芬的療效較luminal A型差，對(duì)芳香化酶抑制劑的效果較好。有學(xué)者報(bào)道[18]，luminal B型應(yīng)用芳香化酶抑制劑可達(dá)到88%的有效率。由于HER-2陽(yáng)性，部分患者可進(jìn)行分子靶向治療。具體來說，在術(shù)后全身輔助治療方面，按照2011年美國(guó)NCCN乳腺癌治療指南的原則，如果淋巴結(jié)陽(yáng)性或淋巴結(jié)陰性但原發(fā)腫瘤>1 cm，應(yīng)進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療、化療和分子靶向治療(1類證據(jù))；對(duì)于淋巴結(jié)陰性、原發(fā)腫瘤0.6～1 cm、組織學(xué)分級(jí)2或3級(jí)、有不良預(yù)后因素的患者，應(yīng)進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療±化療(1類證據(jù))±分子靶向治療(3類證據(jù))；而對(duì)于原發(fā)腫瘤≤0.5 cm或原發(fā)腫瘤0.6～1 cm、組織學(xué)分級(jí)1級(jí)、無不良預(yù)后因素的患者，如果淋巴結(jié)陰性，不需要進(jìn)行輔助治療，如果腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2 mm，考慮單純輔助內(nèi)分泌治療。

2.4 basal-like型

近年來研究較多的1個(gè)乳腺癌分子亞型。免疫組化檢測(cè)ER、PR、HER-2均陰性，但不等同于三陰性乳腺癌，有研究顯示，basal-like型乳腺癌患者中有5%～45%ER陽(yáng)性[19]，14%HER-2陽(yáng)性[20]，而三陰性乳腺癌中只有80%～90%屬于basal-like型乳腺癌[19]。Nielsen等[21]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)是ER、HER-2陰性， CK5/6、CK14、CK17等至少1種陽(yáng)性，伴或不伴EGFR表達(dá)。確切的定義仍需深入研究。CK5/6被認(rèn)為是診斷basal-like型乳腺癌最特異的指標(biāo)，目前被廣泛應(yīng)用。發(fā)病年齡較其他亞型低，平均為47～55歲，以年輕患者居多。我國(guó)近年來的三項(xiàng)研究結(jié)果顯示，basal-like型乳腺癌在乳腺癌中占18.9%～28.8%[22～24]，特點(diǎn)是起源于乳腺導(dǎo)管上皮外層肌上皮細(xì)胞(即基底細(xì)胞)，表達(dá)基底細(xì)胞型細(xì)胞角蛋白(如CK5/6、CK14等)和vimentin等，85%的患者出現(xiàn)p53基因突變，60%的患者表達(dá)EGFR[25]；病理上多表現(xiàn)為分化程度比較低的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、化生性癌等，腫瘤中心以瘢痕樣纖維區(qū)、地圖樣腫瘤壞死、推擠樣浸潤(rùn)邊緣為其主要形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。一直以來被認(rèn)為是乳腺癌預(yù)后最差的1個(gè)亞型，無病生存期和總生存期較其他亞型短，容易出現(xiàn)肺、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)免疫組化檢測(cè)的三陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)，該亞型乳腺癌對(duì)內(nèi)分泌和抗HER-2分子靶向治療均無效，化療是唯一的全身治療途徑。另外在分子靶向治療方面，需要尋找新的治療靶點(diǎn)，對(duì)EGFR、MAP蛋白激酶通路等做進(jìn)一步研究。達(dá)沙替尼(dasatinib)是1種多靶點(diǎn)激酶抑制劑，可抑制BCR-ABL和SRC家族激酶活性，初步結(jié)果顯示其對(duì)basal-like型乳腺癌有效，但仍需做進(jìn)一步的研究[26,27]。由于超過一半的basal-like型乳腺癌患者過度表達(dá)EGFR，有研究應(yīng)用化療聯(lián)合抗血管生成藥物如貝伐單克隆抗體(bevacizumab)治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌，結(jié)果顯示，雖能提高客觀緩解率，但總生存率未見提高[28,29]，因此需要繼續(xù)研發(fā)新的治療藥物。

2.5 normal breast-like型

Normal breast-like型即ER、HER-2陰性， CK5/6、CK14、CK17、EGFR也是陰性。與正常乳腺組織的表達(dá)模式相似，高表達(dá)脂肪及基底上皮相關(guān)基因以及其他非上皮細(xì)胞起源的基因，低表達(dá)腺上皮細(xì)胞相關(guān)基因。目前尚無單獨(dú)對(duì)其檢測(cè)的報(bào)道，分布于其他亞型的乳腺癌中。缺乏針對(duì)性的治療策略，有待進(jìn)一步的深入研究。

此外，在管腔型乳腺癌中還有1個(gè)亞型，即管腔C型，其ER、PR和HER-2均為陽(yáng)性，又稱為三陽(yáng)性乳腺癌。目前專門的報(bào)道比較少，因其激素受體和HER-2均為陽(yáng)性，可以接受內(nèi)分泌和抗HER-2的分子靶向治療，但預(yù)后仍然很差。有學(xué)者報(bào)道，管腔C型乳腺癌容易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Van Calster等[30]報(bào)道三陽(yáng)的分子分型是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。目前三陽(yáng)性乳腺癌對(duì)他莫昔芬耐藥已成為定論，多數(shù)研究關(guān)注芳香化酶抑制劑聯(lián)合抗HER-2的治療方法。對(duì)于進(jìn)展迅速的晚期三陽(yáng)性乳腺癌，尤其是出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者，化療聯(lián)合抗HER-2治療是首選的治療方案[31]。

總之，乳腺癌是一類在分子水平上高度異質(zhì)性的腫瘤。通過對(duì)乳腺癌進(jìn)行分子分型，期望進(jìn)一步判斷其生物學(xué)行為，指導(dǎo)制定更具有針對(duì)性的治療方案，使每位患者獲得最佳的治療，真正做到“量體裁衣、對(duì)癥下藥”。

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