帥麗華，胡志堅(jiān)，孫曉紅，周會(huì)祥

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 九江332000)

臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量保證和持續(xù)改進(jìn)

帥麗華，胡志堅(jiān)，孫曉紅，周會(huì)祥

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 九江332000)

當(dāng)今世界,微生物檢驗(yàn)的新型技術(shù)發(fā)展很快,如PCR技術(shù)、蛋白芯片技術(shù)等，極大地豐富了臨床微生物的檢測手段，縮短了檢測時(shí)間，大大促進(jìn)了臨床微生物檢驗(yàn)的發(fā)展。但仍然不能取代細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)及免疫學(xué)檢驗(yàn)這些傳統(tǒng)的檢驗(yàn)技術(shù),它們?cè)谂R床微生物檢驗(yàn)工作中，仍然具有舉足輕重的作用。為了使臨床微生物檢驗(yàn)工作能更好地滿足于臨床需求，非常有必要加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量管理工作。臨床微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量保證是一個(gè)動(dòng)態(tài)的質(zhì)量管理系統(tǒng)，包括從患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)識(shí)、保存、運(yùn)送、處理、檢驗(yàn)、結(jié)果分析和報(bào)告，直至臨床醫(yī)師的理解和應(yīng)用，其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都有可能導(dǎo)致檢驗(yàn)失敗。加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量管理，制定持續(xù)性的改進(jìn)計(jì)劃，是現(xiàn)實(shí)可行的措施。

臨床微生物檢驗(yàn)；質(zhì)量保證；持續(xù)性改進(jìn)

由于人類生存環(huán)境中的微生物種類繁多，體積微小，一些苛養(yǎng)菌、不常見菌和疑難菌培養(yǎng)困難，加之近年來多重耐藥菌甚至泛耐藥菌株的出現(xiàn)，直接影響到感染性疾病的有效診治。因此，有必要加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量管理，引進(jìn)持續(xù)性的質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制，使臨床微生物檢驗(yàn)?zāi)芨玫姆?wù)于臨床。下面以細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)技術(shù)為主,從環(huán)境及儀器設(shè)備的監(jiān)控，標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程的制定，培養(yǎng)基、試劑和抗血清的選擇與購進(jìn)，標(biāo)本采集、標(biāo)識(shí)和前處理，職員素質(zhì)，室內(nèi)質(zhì)量控制，室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)報(bào)告的核對(duì)和對(duì)結(jié)果的解釋，檢驗(yàn)后的質(zhì)量管理和改進(jìn)九個(gè)方面逐項(xiàng)闡述其工作要領(lǐng)。

1 環(huán)境及儀器設(shè)備的監(jiān)控

檢驗(yàn)前微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)控制好環(huán)境、冰箱、孵育箱等的溫度、濕度，所有儀器設(shè)備要按規(guī)定定期進(jìn)行保養(yǎng)、維護(hù)、校正并加以記錄，出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。

2 標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程

每個(gè)微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定自己切實(shí)可行的操作規(guī)程，并使其標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。內(nèi)容應(yīng)涉及實(shí)驗(yàn)的所有方面，包括試劑的準(zhǔn)備，操作方法，質(zhì)量控制和安全等方面，均應(yīng)依據(jù)CLSI或衛(wèi)生部或權(quán)威機(jī)構(gòu)的政策和操作步驟為準(zhǔn)則。所有職員都應(yīng)遵守操作規(guī)程的規(guī)定，新的規(guī)程和對(duì)現(xiàn)存規(guī)程的任何修改都必須符合臨床和實(shí)驗(yàn)工作的需要。

3 培養(yǎng)基、試劑、抗血清的選擇與購進(jìn)

應(yīng)購買質(zhì)量好、合乎要求的產(chǎn)品，要及時(shí)進(jìn)行質(zhì)檢，包括外觀、批號(hào)、有效期、PH值等進(jìn)行初步評(píng)估，并按要求保存。對(duì)培養(yǎng)基筆者比較贊同實(shí)驗(yàn)室自己配制，一定要選擇優(yōu)質(zhì)的原材料，自行配制的培養(yǎng)基新鮮，表面濕度好，利于細(xì)菌生長，但一定要做好室內(nèi)質(zhì)控工作。如配制哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基 (即通常所說的血平皿)的干粉劑可選購OXOID產(chǎn)品或法國梅里埃產(chǎn)品；用于藥敏試驗(yàn)的MH瓊脂粉可選購OXOID產(chǎn)品或北京天壇的產(chǎn)品，用于增菌的巰基乙酸鹽肉湯干粉和腦心浸液法國梅里埃公司有售，國內(nèi)也有如上海長征醫(yī)院的周庭銀教授的專利產(chǎn)品可用。

4 標(biāo)本采集和前處理

對(duì)于標(biāo)本采集，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)、時(shí)間、部位、方法、標(biāo)本保存和運(yùn)送，通常由臨床醫(yī)護(hù)人員，有時(shí)則由患者本人來執(zhí)行。標(biāo)本采集的前期工作實(shí)驗(yàn)室最難控制，但它對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性至關(guān)重要。如尿液標(biāo)本的采集，經(jīng)嚴(yán)格無菌操作收集的尿液和患者自行收集的中段尿相比，結(jié)果準(zhǔn)確率相差甚大，盡管有一些方法(如尿液的菌落計(jì)數(shù)和亞硝酸鹽的檢測等)可以初步鑒別致病菌和污染菌，但經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤結(jié)果。因此，建議有條件的醫(yī)院設(shè)立專門的采樣間，培訓(xùn)專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行清洗、消毒和采樣，使標(biāo)本采集操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；或者以多種方式對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)老職員要抓住技術(shù)更新要點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)，將標(biāo)本正確采集納入新員工的崗前培訓(xùn)計(jì)劃中，并向臨床各科室發(fā)放標(biāo)本采集手冊(cè)，指導(dǎo)標(biāo)本采集工作。標(biāo)本的前處理對(duì)致病菌的檢出亦很重要，尤其是一些有菌部位的標(biāo)本，如痰液、分泌物等，培養(yǎng)前應(yīng)對(duì)其進(jìn)行直接涂片革蘭染色，甚至抗酸染色，鏡檢時(shí)，與WBC伴行的是何種菌，何種菌即為致病菌[1]，此項(xiàng)基本技術(shù)對(duì)致病菌的檢出甚為有利。使用痰液化劑將痰液化處理后再接種平皿，可將包裹在粘液中的細(xì)菌釋放出來，也更有利于產(chǎn)生物被膜的病菌的檢出。又如取分泌物和腦脊液分別加入巰基乙酸鹽肉湯和腦心浸液肉湯中進(jìn)行增菌等，這些都可明顯提高病菌檢出率。

5 職員素質(zhì)

和臨床檢驗(yàn)、生化檢驗(yàn)相比，目前微生物檢驗(yàn)更多的依靠形態(tài)學(xué)、理學(xué)性質(zhì)和生化反應(yīng)，檢驗(yàn)的每一步驟均需要有較強(qiáng)的分析判斷能力，因此，職員的基礎(chǔ)知識(shí)、工作經(jīng)驗(yàn)就顯得更為重要，要有邏輯的、分析性的、開放的頭腦，思維要活躍，知識(shí)面要廣，考慮問題要全面。為此，檢驗(yàn)人員必須積極地學(xué)習(xí)和鉆研，不斷地進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的更新，提高專業(yè)技術(shù)水平，要有強(qiáng)烈的團(tuán)隊(duì)精神和敬業(yè)精神，實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)提供各種機(jī)會(huì)讓職員參加各種繼續(xù)教育和培訓(xùn)，要學(xué)會(huì)分享別人的工作經(jīng)驗(yàn)。

6 室內(nèi)質(zhì)量控制

6.1 參考菌株的選擇和保存 目前參考菌株來源主要有美國典型菌種保存中心(ATCC)和英國國家典型菌種保存中心(NCTC)[2]，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)使用的標(biāo)準(zhǔn)菌株多來自ATCC。標(biāo)準(zhǔn)菌株可采取以下方式保存：(1)普通血平皿4℃保存，此法只適合短期(一月內(nèi))保存。(2)-20℃以下低溫保存，此法可保存菌種1～3年，苛養(yǎng)菌可使用15%脫脂牛奶或VIABANK菌種保存管；非苛養(yǎng)菌可用無菌紙片從平皿上刮取純培養(yǎng)物放入一次性離心管中，均于-20℃以下保存。(3)按上述方法-70℃以下超低溫保存，此法可較長期保存菌種。

6.2 試劑、試紙、診斷血清的質(zhì)量控制 氧化酶、觸酶、凝固酶試劑每d使用時(shí)要用已知陰性、陽性菌株做對(duì)照，β-內(nèi)酰胺酶試紙、診斷血清、抗原檢測試劑每次使用均要設(shè)陰、陽性對(duì)照，染色液可每周質(zhì)控一次。但革蘭染色是細(xì)菌鑒定的關(guān)鍵之一，為防止錯(cuò)判染色結(jié)果，導(dǎo)致錯(cuò)誤的鑒定方向，可用新鮮的金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌標(biāo)準(zhǔn)菌株與待檢菌放在同一玻璃片上，以確保待檢菌染色結(jié)果的可靠性。分枝桿菌的涂片染色包括金胺-羅丹明熒光染色法和妻尼氏染色法。金胺-羅丹明熒光染色法可明顯提高分枝桿菌的陽性檢出率[3]，但陽性后，要用妻尼氏染色法確證。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立多種染色方法，以防漏檢。

6.3 培養(yǎng)基的質(zhì)量控制 使用的培養(yǎng)基每個(gè)品種每批次應(yīng)取總數(shù)的3%做無菌試驗(yàn)、生長試驗(yàn)，合格方能使用。如對(duì)于選擇性培養(yǎng)基應(yīng)至少選1株可生長、1株被抑制菌進(jìn)行接種培養(yǎng)，可生長菌應(yīng)生長良好，被抑制菌不生長，其生長試驗(yàn)才算合格。更換新批號(hào)的MH瓊脂時(shí)，應(yīng)用慶大霉素對(duì)ATCC27853和復(fù)方磺胺甲噁唑?qū)TCC29212分別監(jiān)測瓊脂中Ca2+、Mg2+濃度和磺胺抑制物，復(fù)方磺胺甲噁唑?qū)TCC29212的抑菌圈直徑＞20mm。鑒定和藥敏用的板條每批次應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)菌株測試其有效性，過期應(yīng)丟棄。

6.4 藥敏紙片的質(zhì)量控制 藥敏紙片應(yīng)-20℃以下低溫保存，盡量避免反復(fù)凍融，當(dāng)其批號(hào)或廠家更改時(shí)，要先做1次質(zhì)控以確證紙片的有效性，才能進(jìn)行常規(guī)試驗(yàn)。所用標(biāo)準(zhǔn)菌株盡量減少傳代次數(shù)，并用新鮮菌株做質(zhì)控。制定切實(shí)可行的質(zhì)控程序，以保證藥敏實(shí)驗(yàn)的有效性。如：連續(xù)監(jiān)測某藥對(duì)標(biāo)準(zhǔn)菌株的藥敏結(jié)果20次，每d一次，若超出質(zhì)控允許范圍(參見最新CLSI文件)次數(shù)≤3，則改為每周質(zhì)控一次。之后若出現(xiàn)質(zhì)控值超出允許范圍的情況，應(yīng)積極查找原因并采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理，然后再確定是繼續(xù)每周一次的質(zhì)控，還是改為每d一次，連續(xù)5d，判斷問題是否解決，根據(jù)結(jié)果考慮是改回到每周一次的質(zhì)控，還是繼續(xù)每d一次的質(zhì)控，直至20次中超出質(zhì)控允許范圍次數(shù)≤3，再改為每周質(zhì)控一次。對(duì)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)應(yīng)定期回顧，只有質(zhì)控結(jié)果在允許范圍內(nèi)才可以報(bào)告實(shí)驗(yàn)結(jié)果。如果質(zhì)控結(jié)果不在允許范圍內(nèi)時(shí)，要重復(fù)操作，確認(rèn)操作是否嚴(yán)格遵守了操作規(guī)程，是否用錯(cuò)了試劑，核對(duì)其有效期、批號(hào)和是否被污染等。

7 室間質(zhì)量評(píng)價(jià)

室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不僅僅是簡單的考核，而是用最新的知識(shí)來教育提高各細(xì)菌室的整體水平。我國各實(shí)驗(yàn)室的水平參差不齊，參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)是很重要的學(xué)習(xí)和提高方法，應(yīng)盡可能多地參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，如WHO、衛(wèi)生部、香港和澳大利亞以及省內(nèi)的微生物室間質(zhì)評(píng)，學(xué)習(xí)苛養(yǎng)菌、不常見菌和疑難菌的鑒定思路和方法，通過常年的參與，一定能掌握許多新知識(shí)，新技術(shù)，新方法。

8 檢驗(yàn)報(bào)告的核對(duì)和對(duì)結(jié)果的解釋

檢驗(yàn)工作完成后，要核對(duì)患者的基本信息、鑒定和藥敏結(jié)果，綜合分析檢驗(yàn)結(jié)果，正確及時(shí)地發(fā)出報(bào)告。陽性結(jié)果應(yīng)盡快發(fā)報(bào)告，以爭取時(shí)間搶救患者。耐藥菌株的產(chǎn)酶情況及預(yù)示的耐藥特性要通報(bào)臨床，指導(dǎo)臨床用藥，真正發(fā)揮臨床微生物檢驗(yàn)在抗感染治療和預(yù)防中的作用。如：檢出一株致病菌為MRSA，發(fā)報(bào)告時(shí)不僅要讓臨床知道這是一株耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，而且要讓臨床醫(yī)生明白它對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類包括青霉素類、頭孢類、含酶抑制劑、碳青酶烯類都耐藥[4]。有些醫(yī)院的醫(yī)師，你報(bào)告他們是MRSA株，報(bào)告單上也注明了頭孢西丁、苯唑西林都耐藥，他們還問你頭孢類可不可用，這說明與臨床溝通不夠，必要時(shí)可在報(bào)告單上加上其耐藥特性的注釋。對(duì)危重患者的會(huì)診應(yīng)有資深的微生物檢驗(yàn)專業(yè)人員參與，對(duì)快速制定和修改抗生素用藥方案大有裨益。

9 檢驗(yàn)后的質(zhì)量管理和改進(jìn)

加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系和溝通，對(duì)于可疑的陰性結(jié)果或與臨床不符的結(jié)果，要與臨床醫(yī)師共同探討，找出可能的原因，不斷提高診斷水平。對(duì)于所分離的特殊菌株，可設(shè)法保存，以利于今后的科研工作。經(jīng)常征求醫(yī)護(hù)人員和患者的意見，重視醫(yī)師和患者的投訴和抱怨，定期對(duì)質(zhì)量保證工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，召開質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議，讓所有職員回顧實(shí)驗(yàn)室檢測和質(zhì)控結(jié)果，知道存在的問題和克服的辦法，不斷調(diào)整和改進(jìn)質(zhì)量保證系統(tǒng)。

總之，臨床微生物檢驗(yàn)有其自身的特點(diǎn)，在分離鑒定的過程中涉及的內(nèi)容十分廣泛且復(fù)雜，再加上待檢微生物本身就有多樣性和變異性，所以臨床微生物檢驗(yàn)是高干擾性、高技術(shù)性和高嚴(yán)謹(jǐn)性的高度復(fù)雜的試驗(yàn)。還應(yīng)注重其適用性，只有臨床醫(yī)師按照檢驗(yàn)結(jié)果用藥后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，臨床療效顯著，才能說明實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)是成功的、適用的。為此，從事臨床微生物檢驗(yàn)的職員必須具有較好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和敬業(yè)精神，要勤于學(xué)習(xí)和探索，要有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的作風(fēng)和對(duì)新事物的敏感性，嚴(yán)格遵守質(zhì)量控制原則，另外實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配備有足夠的人力、物力資源等，這是高質(zhì)量完成臨床微生物檢驗(yàn)任務(wù)并使質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的首要條件。現(xiàn)今多數(shù)實(shí)驗(yàn)室正在準(zhǔn)備或已經(jīng)通過ISO15189實(shí)驗(yàn)室的認(rèn)可工作，做好和落實(shí)以上九個(gè)方面的工作是必不可少的，也只有把傳統(tǒng)的基本的檢驗(yàn)工作做好了，才有可能應(yīng)對(duì)各種挑戰(zhàn)，如新型致病菌的出現(xiàn)、致病菌的耐藥性變遷、產(chǎn)生物被膜菌的檢出和聯(lián)合用藥問題等等。保證微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量并使之不斷改進(jìn)是臨床微生物檢驗(yàn)工作必要的舉措。

[1]帥麗華,周會(huì)祥,孫曉紅,等.20株棒狀桿菌屬細(xì)菌的鑒定和藥敏試驗(yàn)[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2009,27(2):140-141.

[2]肖代全.臨床微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量控制[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2008,5(19):1208-1209.

[3]劉文閣.對(duì)影響臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量因素的分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2005,23(14):131-132.

[4]National Committee for Clinical Laboratory Standards.M2-A9:Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests[S].Approved standard,9th ed.Wayne,PA,USA:NCCLS,2006.

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10.3969/j.issn.1674-1129.2012.05.012