徐章壽,邰 鵬,李 成,王 君

(江蘇省泰州市中國醫(yī)藥城醫(yī)院泌尿外科,江蘇泰州,225300)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮腎微造瘺碎石取石術(shù)(mPCNL)已經(jīng)成為上尿路結(jié)石的首選治療方案。本院于2010年6月—2012年6月本院采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎微造瘺硬性輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者168例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組168例,男 127例,女 41例;年齡 17～69歲,平均43歲。腎臟單發(fā)結(jié)石45例(左側(cè)32例,右側(cè)13例),多發(fā)結(jié)石 43例,輸尿管上段結(jié)石78例,均位于腰4椎體以上,其中雙側(cè)4例,輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石12例。病程5 d～36個(gè)月,平均18個(gè)月。全部患者均行泌尿系超聲、泌尿系平片(KUB)+靜脈尿路造影(IVP),泌尿系CT平掃;后期直接泌尿系CT平掃+增強(qiáng)+三維重建,明確結(jié)石和腎盞及周圍臟器關(guān)系。IVP患側(cè)不顯影75例,CT檢查腎皮質(zhì)變薄者32例,無積水腎臟 15例,腎盞結(jié)石16例,腎盂結(jié)石30例,腎盞結(jié)石合并腎盂結(jié)石12例,結(jié)石橫徑2～ 41mm,平均15mm;縱徑2～ 49mm,平均27 mm。其中部分鹿角狀結(jié)石10例,完全鹿角狀結(jié)石 5例,患腎曾行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)或開放手術(shù)43例。輸尿管雙側(cè)4例,輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石12例,其余為單發(fā)輸尿管上段結(jié)石。結(jié)石合并感染16例,術(shù)前均經(jīng)抗感染治療或腎穿刺造瘺引流。病例排除標(biāo)準(zhǔn):①有不能控制的出凝血機(jī)制障礙;②有嚴(yán)重心肺疾患,不能耐受者;③未糾正的高血壓及尿路急性感染;④嚴(yán)重脊柱側(cè)彎及左腎結(jié)石伴有脾腫大者。

使用F8/9.8wolf輸尿管鏡、液壓灌注泵、經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴(kuò)張器(規(guī)格為F8-20),常規(guī)F16或F18,偶爾F20Peel-away鞘、經(jīng)皮腎穿刺引流針、鈥激光系統(tǒng)、取石鉗?；颊卟捎眠B續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉,極少數(shù)全麻。腎穿刺造瘺前常規(guī)輸尿管逆行插管。患者取截石位,在輸尿管鏡下于患側(cè)輸尿管內(nèi)插入F6輸尿管導(dǎo)管,至腎盂,后插入導(dǎo)尿管,一并固定。自輸尿管導(dǎo)管逆行持續(xù)加壓注入生理鹽水制備人工腎盂積水。

改斜仰臥位即患側(cè)肩部及臀部分別用沙袋墊高,使患側(cè)抬高約30度,并使下肢伸直,并盡量靠近患側(cè)手術(shù)臺邊緣,用兩條寬約6 cm長膠布條分別固定胸壁及骨盆,這樣使患側(cè)腰部充分懸空展開。全部經(jīng)B超引導(dǎo)下選擇目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺,見尿液溢出,置入安全導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16-18,同時(shí)帶入相應(yīng)Peel-away鞘,輸尿管鏡確定到達(dá)腎盂,在腎盂或腎盞內(nèi)尋找到結(jié)石后,接鈥激光光纖,碎石能量、頻率調(diào)整到相應(yīng)大小,將結(jié)石粉碎。利用高壓脈沖水流沖出碎石,較大碎石可用取石鉗夾出。保證輸尿管通暢前提下,拔出患側(cè)輸尿管導(dǎo)管再順行插入F5～F7雙J管1根,留置F16腎造瘺管。術(shù)后4～5 d復(fù)查KUB,若無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石<5 mm,則夾管1 d,無腰痛、發(fā)熱者拔出腎造瘺管;若結(jié)石殘留較多或大,1周后行2次腔內(nèi)碎石。輸尿管內(nèi)雙J管術(shù)后2～4周拔除。若結(jié)石殘留需行ESWL者1月后帶管碎石。對于術(shù)中出血明顯者,考慮是在腎穿刺建立操作通道過程中撕裂葉間血管以及在碎石、取石過程中損傷腎臟所致,應(yīng)立即暫停手術(shù),予Peel-away鞘壓迫5～10 min,同時(shí)應(yīng)用止血藥物,待出血好轉(zhuǎn)后,再行手術(shù)。若術(shù)中出血不止,則應(yīng)立即停止手術(shù),放置腎造瘺管并夾管1～2 h,出血一般能自行停止,5～7 d后可行二期取石。如結(jié)石較大,術(shù)中碎石時(shí)間太長,亦5～7 d后二期取石。

2 結(jié) 果

本組中75.6%(127/168)患者可通過1次手術(shù)基本上將結(jié)石清除,20.8%(35/168)患者接受了二期碎石取石。平均手術(shù)時(shí)間(168±40)min。23.8%(40/168)患者術(shù)后或2次手術(shù)之間接受了ESWL治療,其中3例因?yàn)槟I積膿先行腎穿刺造瘺,待感染控制后再行PCNL術(shù);無中轉(zhuǎn)開放手術(shù);術(shù)中出血50～500 mL,平均出血約100 mL,輸血3例。發(fā)生稀釋性低鈉血癥2例,經(jīng)利尿、補(bǔ)鈉好轉(zhuǎn)。腎造瘺管夾閉止血留待二期處理6例,術(shù)后發(fā)熱 18例。3個(gè)月后隨訪,結(jié)石清除率為90.7%。主要并發(fā)癥包括術(shù)中大出血7例(4.2%),傷口漏尿4例(2.4%),術(shù)后發(fā)熱18例(10.7%),2例培養(yǎng)為大腸埃希氏菌感染,輸血3例(1.9%),未出現(xiàn)嚴(yán)重出血病例。本組無氣胸、無腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

采用mPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)證有單發(fā)及多發(fā)性結(jié)石、部分及全鹿角狀結(jié)石、ESWL無法粉碎的結(jié)石及術(shù)后殘留結(jié)石、小腎臟和發(fā)育不良腎臟、積水不明顯腎臟、腎內(nèi)型腎盂、腎下盞結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄、孤立腎、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、病態(tài)肥胖、脊柱畸形、高危患者腎結(jié)石。隨著腔內(nèi)設(shè)備、技術(shù)的不斷發(fā)展,其手術(shù)適應(yīng)證也必將進(jìn)一步擴(kuò)大[1]。輸尿管上段結(jié)石,隨著腔內(nèi)設(shè)備、技術(shù)的不斷發(fā)展,其經(jīng)皮腎途徑手術(shù)適應(yīng)證在縮小,以經(jīng)尿道輸尿管途徑為主[2-3]。

吳開俊、李遜等[4]提出微穿刺PCNL概念(簡稱mini-PCNL),穿刺通道僅為 F15-18,同時(shí)采用F8/8.9輸尿管鏡替代F21腎鏡,大大降低了手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。采用mini-PCNL方法治療腎臟復(fù)雜性結(jié)石也獲得較為滿意的效果,同時(shí)可處理輸尿管上段結(jié)石。在經(jīng)皮腎技術(shù)的發(fā)展過程中,經(jīng)皮腎鏡工作通道大小先后經(jīng)歷3種變化:一種是大通道,通道常為 F30或 F32,經(jīng)皮腎鏡技術(shù)剛問世時(shí)采用此通道,由于通道大,容易損傷腎臟,術(shù)中出血多,因而臨床上難以得到推廣[5];另一種是微通道,通道直徑為F14～18,又稱mPCNL,由國內(nèi)李遜提出。該手術(shù)方式因創(chuàng)傷及術(shù)中輸血率明顯小于大通道,有利于促進(jìn)了經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)在國內(nèi)廣泛開展。第三種為標(biāo)準(zhǔn)通道,通道為F20-24。該通道兼有大通道的視野、沖洗快、低壓灌注等優(yōu)點(diǎn),并沒有明顯增加腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn),相對于傳統(tǒng)的PCNL、mPCNL具有清石快、適應(yīng)癥廣等特點(diǎn)[6]。

斜仰臥位繼承了傳統(tǒng)仰臥位舒適性佳,患者耐受性好,對心肺功能影響小的特點(diǎn),本組168例均順利完成手術(shù),無1例因體位不適而提前終止手術(shù)。術(shù)中患者氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)鉄o明顯改變。擺放該體位時(shí)應(yīng)使肢體盡量靠近手術(shù)床邊緣,結(jié)合建立腰橋,使身體呈折刀位,同時(shí)將雙下肢放低。此時(shí)腰肋部皮膚、肌肉緊繃,術(shù)野暴露佳,縮短穿刺路徑的同時(shí)最大限度減少了手術(shù)臺及患者肢體對鏡體擺動(dòng)范圍的限制。較容易到達(dá)各盞,與傳統(tǒng)俯臥位相比可以提高清石率[7]。

鈥激光是氪閃爍光源激活嵌在釔鋁榴石上的固體稀土元素產(chǎn)生波長2140 nm脈沖式近紅外線激光,具有精確切割組織、凝固止血、粉碎結(jié)石等功能[8-9]。適用于各種內(nèi)鏡設(shè)備,對于體積大的結(jié)石,可采用大功率的鈥激光擊碎[10-11],也可使用單一大通道[12]。B超可實(shí)時(shí)監(jiān)測目標(biāo)腎盞穿刺路線通過的結(jié)構(gòu),提供穿刺腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)、腎臟皮質(zhì)厚度甚至各腎盞的皮質(zhì)厚度,反映結(jié)石與腎臟和相鄰器官的解剖關(guān)系[13],不會產(chǎn)生X線的影像重疊[14],便于判斷穿刺徑路上有無胸膜、肺組織、結(jié)腸等鄰近器官,同時(shí)提供積水小盞或集合系統(tǒng)至皮膚在通道上的距離,為術(shù)者掌握穿刺與擴(kuò)張的深度提供可靠的依據(jù)。同X線一樣,B超也提供二維圖像,但B超便于動(dòng)態(tài)觀察,確立平面,比較方便地選擇穿刺角度,以保證成功率,具有安全、簡便、定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是圖像不如X線清晰、直觀,重復(fù)穿刺時(shí)可能因腎周外滲液而增加B超定位難度;另外,當(dāng)從11肋間穿刺時(shí),因?yàn)?2肋骨的回聲可能影響穿刺。為避免這種情況,可以使患者呈輕度頭高足低位[15]。

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