張金平，周大海，冷雪峰

睪丸扭轉(zhuǎn)是陰囊常見急癥，各個(gè)年齡段患者均可發(fā)病，但以青春期最為多見。初診時(shí)極易誤診，一旦延誤治療，常造成睪丸缺血、壞死、萎縮，是青少年丟失睪丸的主要原因。青年軍人作為一個(gè)特殊群體，亦處于該病高發(fā)年齡。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，了解該病延誤治療的原因與對(duì)策，做到早診斷早治療。現(xiàn)對(duì)筆者所在醫(yī)院2000-02～2011-10收治的12例青年軍人睪丸扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料進(jìn)行分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組12例睪丸扭轉(zhuǎn)患者，年齡18～30歲，平均21.5歲。左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)8例，右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)4例。病程2 h至6 d，首診確診9例，3例曾在外院首診或多次就診按炎性反應(yīng)治療無效后于發(fā)病后2～6 d轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院。7例患者在睡眠或剛起床時(shí)發(fā)病，5例患者在劇烈活動(dòng)后發(fā)病?；颊呔嘘幠姨弁矗閻盒?、嘔吐者3例，伴同側(cè)腰腹部不適或大腿內(nèi)側(cè)明顯放射性疼痛者2例。體檢有明顯睪丸觸痛和睪丸托起后疼痛加?。≒rehn征陽性）9例；提睪反射消失3例；睪丸明顯上移10例。陰囊彩色多普勒超聲（CDF-I）顯示睪丸血流消失5例，睪丸血流減少4例。所有患者均行手術(shù)探查。

2 結(jié) 果

陰囊探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為鞘膜內(nèi)型睪丸扭轉(zhuǎn)，睪丸扭轉(zhuǎn)180°者7例，360°者2例，480°者2例，720°者1例。 順時(shí)針扭轉(zhuǎn)5例，逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)7例。4例睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間短（<6 h），經(jīng)手術(shù)復(fù)位后睪丸血供好，行固定。余8例復(fù)位后，睪丸為紫黑色，行患側(cè)精索1%利多卡因封閉，并用溫鹽水紗布熱敷，30 min，其中5例無好轉(zhuǎn)，已壞死，行睪丸切除；其余3例予以保留并固定。保留睪丸的患者，術(shù)后雙側(cè)睪丸質(zhì)地、大小均正常，無萎縮，切除睪丸的患者，有2例生精功能低下，1例正常。

3 討 論

3.1 發(fā)病原因及誘發(fā)因素 睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn)，是由于精索及其縱軸旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致睪丸的血液供應(yīng)突然受阻而造成的睪丸急性缺血、壞死的病變。睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病年齡有2個(gè)高峰，一個(gè)是新生兒期，即產(chǎn)后28 d內(nèi)，另一個(gè)是青春期[1]。依據(jù)扭轉(zhuǎn)部位的不同可分為鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型2類。鞘膜外型睪丸扭轉(zhuǎn)多見于新生兒。睪丸扭轉(zhuǎn)的病因除與睪丸鞘膜和精索發(fā)育異常、睪丸系膜過長(zhǎng)、隱睪、附睪與睪丸分離等有關(guān)外，亦與后天性誘因如劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、溫度驟變等導(dǎo)致的精索過度活動(dòng)與提睪肌不規(guī)律收縮關(guān)系密切。睪丸扭轉(zhuǎn)于寒冷季節(jié)高發(fā)[2]。睪丸扭轉(zhuǎn)以左側(cè)多見，本組左側(cè)扭轉(zhuǎn)者占67%（8/12），這可能與左側(cè)精索過長(zhǎng)有關(guān)。睪丸扭轉(zhuǎn)多發(fā)生在睡眠中或者睡眠后剛起床時(shí)，約占睪丸扭轉(zhuǎn)的70%。這是由于在睡眠中迷走神經(jīng)興奮，提睪肌隨陰莖勃起而收縮增加使其發(fā)生扭轉(zhuǎn)。另外可能由于睡眠中姿勢(shì)不斷的變更，兩腿經(jīng)常擠壓睪丸，使睪丸位置被迫改變。

3.2 診斷及鑒別診斷 睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)主要為睪丸明顯腫脹，突發(fā)性患側(cè)睪丸疼痛，可放射至腹股溝及下腹部，可伴有惡心、嘔吐，后期出現(xiàn)腫脹、陰囊內(nèi)結(jié)構(gòu)不清。國內(nèi)臨床資料表明，睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病5 h內(nèi)手術(shù)復(fù)位者，睪丸挽救率為83%，10 h以內(nèi)睪丸挽救率降為70%，超過10 h只有20%的睪丸挽救率[1]。凡以陰囊腫脹和睪丸疼痛為主訴的陰囊急癥中，如出現(xiàn)以下幾點(diǎn)，應(yīng)高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)可能：①青少年陰囊急癥：雖然睪丸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡，但以青少年多見；據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，青春期發(fā)育期的發(fā)病率在所有睪丸扭轉(zhuǎn)中占65%；②睡眠中或劇烈活動(dòng)后發(fā)?。核呋蛩吆髣偲鸫矔r(shí)突然發(fā)生睪丸劇痛是睪丸扭轉(zhuǎn)的重要診斷依據(jù)之一；本組睡眠狀態(tài)下發(fā)病8例，占67%（8/12），尤以午夜多見；③既往有短暫類似發(fā)作史：特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間短，一旦睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，疼痛立即消失；④睪丸向上移位或橫位：因提睪肌痙攣上提睪丸及精索扭轉(zhuǎn)睪丸所致，托起陰囊，疼痛不減輕反而加重；⑤提睪反射消失：有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為患側(cè)提睪反射消失是睪丸扭轉(zhuǎn)的最敏感體征；⑥彩色多普勒超聲檢查提示睪丸增大，回聲不均，血流減少或消失。典型睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急，其臨床表現(xiàn)與急性睪丸炎及急性附睪炎類似，均表現(xiàn)為陰囊疼痛和陰囊腫大，臨床很難與睪丸扭轉(zhuǎn)鑒別。熊軍輝等[3]報(bào)道36例睪丸扭轉(zhuǎn)中有33例曾誤診為急性睪丸炎、附睪炎。彩超既能顯示陰囊內(nèi)各器官，又可顯示睪丸的血流情況，是目前睪丸扭轉(zhuǎn)的首選檢查方法，對(duì)于急性睪丸扭轉(zhuǎn)具有較高的診斷價(jià)值，它具有無創(chuàng)性，特異性高和短時(shí)間內(nèi)重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，是診斷急性睪丸扭轉(zhuǎn)的可靠方法[4]。但是睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷不應(yīng)完全依賴彩超檢查，因其也有假陰性和假陽性，對(duì)于高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)者，應(yīng)及早手術(shù)探查；在青春期及青春期前的患者，由于急性附睪炎的發(fā)病率較低[5]，對(duì)于CDF I提示睪丸血流增強(qiáng)者，24 h內(nèi)應(yīng)密切隨訪，短期內(nèi)多次復(fù)查CDF I監(jiān)測(cè)睪丸血流變化排除假陰性診斷。

3.3 治療 急性睪丸扭轉(zhuǎn)的治療目的是挽救睪丸、保護(hù)生育功能，治療原則是及時(shí)診斷[6]，及時(shí)復(fù)位，切除壞死睪丸及預(yù)防性固定。懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)后應(yīng)按外科急診盡快手術(shù)探查、睪丸復(fù)位。即使是急性睪丸附睪炎，已非手術(shù)禁忌證，可給予減壓引流也有利于炎性反應(yīng)的治療。手術(shù)探查雖有誤診可能，但手術(shù)探查中若發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)即可及時(shí)復(fù)位，為保留睪丸贏得寶貴時(shí)間。對(duì)懷疑或已診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)的患者，可在術(shù)前對(duì)患側(cè)陰囊進(jìn)行冷敷，一方面可以減輕疼痛癥狀，另一方面低溫可提高睪丸耐缺血能力，減少生殖細(xì)胞凋亡[7]。雖然采用手法復(fù)位有不少成功的報(bào)道，但手法復(fù)位有一定的盲目性及不確定性，即使成功，也有再次扭轉(zhuǎn)的可能。對(duì)術(shù)中不能確定睪丸有無壞死者，依據(jù)發(fā)病時(shí)間及病史時(shí)間、扭轉(zhuǎn)角度、睪丸白膜顏色及Arda等級(jí)決定是否保留睪丸，如有條件可行術(shù)中組織冰凍切片確定睪丸組織有無壞死[8]。多數(shù)學(xué)者主張需同時(shí)進(jìn)行對(duì)側(cè)睪丸固定，因?yàn)橐粋?cè)睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)者其對(duì)側(cè)往往也存在鞘膜囊高位附著或精索過長(zhǎng)等睪丸扭轉(zhuǎn)的好發(fā)因素；扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸因缺血，生精能力和產(chǎn)生雄激素的能力受損，所以有必要采取措施保證對(duì)側(cè)睪丸[9]。

3.4 隨訪 所有患者均應(yīng)長(zhǎng)期隨訪了解睪丸大小、性功能及生精功能等。有隨訪資料表明，術(shù)后有17%～23%發(fā)生睪丸萎縮；單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)一般不會(huì)有性功能下降，約有50%術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)精液異常。青年軍人，由于身份、職業(yè)和生活工作環(huán)境特殊，對(duì)于陰囊急癥患者要高度警惕，及時(shí)診斷、盡早手術(shù)探查，盡量挽救患者睪丸；切除壞死睪丸、預(yù)防性固定并長(zhǎng)期隨訪。

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