張 勝，馮曉雷

自2008年開始，筆者所在醫(yī)院對(duì)22例28足跟骨骨折患者在手術(shù)中采用改良式植骨及復(fù)位技術(shù)，即對(duì)各部骨折采用以重建板為構(gòu)架中心的連接式復(fù)位固定技術(shù)，對(duì)骨缺損處理采用鄰位植骨技術(shù)，提高了手術(shù)效率，避免了取自體骨所造成的額外損傷，或者使用人工骨/異體骨造成的額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短了手術(shù)時(shí)間，有效減少了皮膚延遲愈合、壞死等并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例。男18例，女4例；年齡32～49歲，平均38歲。共28足，雙足6例。高處墜落傷19例，交通事故傷3例，均為閉合性骨折。傷后至就診時(shí)間為2 h至5 d。根據(jù)CT掃描行Sanders骨折分型，Ⅱ型8足，Ⅲ型13足，Ⅳ型7足[1]。4例4足為急診手術(shù)，余18例24足直到局部軟組織腫脹減退至出現(xiàn)皮膚皺折時(shí)方行擇期手術(shù)。傷后至手術(shù)時(shí)間為5 h至13 d，平均8 d。

1.2 治療方法 對(duì)傳統(tǒng)的跟骨外側(cè)入路重建板內(nèi)固定手術(shù)加以改良。采用外側(cè)L形切口，切開腓骨肌腱上下支持帶，游離腓骨肌腱后骨膜下掀起整層皮瓣，充分暴露跟骨外側(cè)壁，上至后距下關(guān)節(jié)，前至跟骰關(guān)節(jié)。撬開并取出外側(cè)壁骨折碎塊用于植骨備用，同時(shí)顯露塌陷的距下關(guān)節(jié)面。如伴有距骨翻轉(zhuǎn)，則行距骨撬撥予以矯正。撬起塌陷之跟骨后關(guān)節(jié)面軟骨，初步對(duì)跟骨頭部、結(jié)節(jié)部骨折予以復(fù)位，根據(jù)初步復(fù)位結(jié)果選擇合適形狀及規(guī)格的重建鈦板并放置在適當(dāng)位置。先以2枚螺釘在跟骨頭部擰入固定鈦板，然后在直視下準(zhǔn)確復(fù)位距下關(guān)節(jié)面骨折部，并在關(guān)節(jié)面骨折部擰入2枚螺釘與鈦板固定，對(duì)于嚴(yán)重粉碎、骨折塊較小者，至少擰入1枚螺釘與鈦板固定并在之后予以充分植骨支撐以防止傾轉(zhuǎn)，然后復(fù)位結(jié)節(jié)部等其余骨折部分并以螺釘與鈦板固定。固定完成后實(shí)行植骨，對(duì)骨缺損以鄰位植骨技術(shù)處理，即，以跟骨外側(cè)壁骨折碎塊作為植骨材料，填充關(guān)節(jié)面下方及跟骨頭部后方骨缺損處，植骨不強(qiáng)求非常致密，如頭部后方植骨量不足，可就近原位不全折斷跟骨體外下方骨折斷端之骨質(zhì)，向內(nèi)填充。縫合腓骨肌腱支持帶，關(guān)閉切口，放置橡皮條引流。所有手術(shù)自上止血帶至包扎完畢，均在50～70 min完成。

1.3 術(shù)后處理 跖屈位短腿石膏固定，術(shù)后即可行足趾功能鍛煉，48 h拔除引流。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，抬高患肢并七葉皂甙鈉靜脈滴注消除肢體水腫，21 d去除石膏，開始踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。根據(jù)復(fù)查情況，術(shù)后8～12周開始扶拐行走。

2 結(jié) 果

本組無(wú)腓腸神經(jīng)損傷，未出現(xiàn)感染及皮膚壞死。25足在14～16 d順利愈合拆線，3足延長(zhǎng)至18～20 d拆線。在術(shù)后歷次X線片復(fù)查中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中所恢復(fù)的跟骨高度及距下關(guān)節(jié)面形態(tài)，術(shù)后一直能夠保持良好，骨折均一期愈合。根據(jù)Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)24足，良3足，可1足。

3 討 論

跟骨骨折鄰位植骨技術(shù)涉及到了跟骨外側(cè)壁復(fù)位、植骨量及密度問(wèn)題，改良的手術(shù)步驟涉及到了腓骨肌腱鞘處理、跟骨復(fù)位內(nèi)固定步驟等問(wèn)題，下面予以討論。

3.1 跟骨外側(cè)壁骨片是否需要復(fù)位 傳統(tǒng)跟骨骨折手術(shù)中，外側(cè)壁骨片復(fù)位是一個(gè)必要步驟[2，3]。近年來(lái)筆者在首次手術(shù)、隨訪及二次手術(shù)取內(nèi)固定實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁骨片復(fù)位并非必需，原因有：①跟骨愈合過(guò)程中有骨質(zhì)過(guò)度增長(zhǎng)的現(xiàn)象，二次手術(shù)時(shí)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)重建鈦板被跟骨外側(cè)壁過(guò)度生長(zhǎng)的骨質(zhì)包裹覆蓋；②復(fù)位外側(cè)壁后再加上重建板，切口內(nèi)硬物容積增大，一方面引起皮膚軟組織張力過(guò)高，另一方面容易壓迫神經(jīng)、肌腱；③不復(fù)位外側(cè)壁骨片，跟骨在愈合中也會(huì)在重建板下方形成新的、平整的外側(cè)壁。

3.2 跟骨鄰位植骨是否足夠 跟骨術(shù)中骨缺損所使用的鄰位植骨，指的是利用同一術(shù)野中跟骨自身的非重要部位的骨質(zhì)，對(duì)重要缺損部位進(jìn)行填充植骨。根據(jù)前面的討論，跟骨外側(cè)壁骨質(zhì)在復(fù)位中屬于非重要部位，可用來(lái)對(duì)關(guān)節(jié)面下方，跟骨頭后方等重要部位進(jìn)行植骨填充。在絕大部分病例中，外側(cè)壁骨片用于植骨已經(jīng)足夠。極少數(shù)情況下，優(yōu)先保證外側(cè)壁骨片用于關(guān)節(jié)面下方骨缺損填充，對(duì)于殘留的跟骨頭部后方骨缺損，可就近原位不全折斷跟骨體外下方骨折斷端之骨質(zhì)，向內(nèi)填充。對(duì)所有病例，無(wú)論骨缺損大小，鄰位植骨均能滿意消滅缺損。

3.3 植骨密度 跟骨為多孔網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，血循環(huán)豐富，有很強(qiáng)的再生重建能力。術(shù)中植骨的目的，一方面是用于支撐關(guān)節(jié)面，另一方面是用于骨再生中的爬行替代。術(shù)中及術(shù)后，重建板都可以為關(guān)節(jié)面骨折部提供較為堅(jiān)固的支撐，并不需要致密的植骨支撐。而疏松的植骨，在跟骨骨折的局部環(huán)境中，完全可以有效地發(fā)揮爬行替代作用。對(duì)此，甚至于有作者認(rèn)為，即便對(duì)于較大的骨缺損，也可以留置而不予植骨處理[1，4，5]。筆者沒(méi)有對(duì)較大骨缺損實(shí)行非植骨處理的經(jīng)驗(yàn)，但根據(jù)對(duì)鄰位疏松植骨的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為植骨即便不致密，術(shù)后也可以很好地維持住關(guān)節(jié)面位置及形態(tài)，且骨質(zhì)能夠順利生長(zhǎng)，骨折順利愈合。

3.4 手術(shù)步驟簡(jiǎn)化 在以下步驟中，筆者進(jìn)行了改良，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。①傳統(tǒng)步驟中，對(duì)腓骨肌腱鞘的處理，是與鄰近軟組織作為整體一層，做深部骨膜下剝離；由于腓骨肌腱鞘底面即是跟骨骨膜局部增厚層，因此，在行骨膜下剝離時(shí)，需要小心，避免損傷肌腱，且往往容易損傷肌腱；改良步驟中，先以剪刀剪開腱鞘淺面，將肌腱游離出來(lái)，然后大膽行骨膜下剝離；隨訪及二次手術(shù)表明，術(shù)后肌腱周圍形成假膜性管道結(jié)構(gòu)，無(wú)疼痛及功能障礙出現(xiàn)；②傳統(tǒng)步驟中，先精確復(fù)位跟骨諸骨折結(jié)構(gòu)，然后以重建鈦板固定；改良步驟中，首先只初步復(fù)位諸結(jié)構(gòu)，目的是挑選合適形狀及規(guī)格的重建板；然后先固定跟骨頭部，接著精確復(fù)位跟骨頭后方的距下關(guān)節(jié)面部分并固定，最后復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)等其余部分并固定，在整個(gè)過(guò)程中，以重建板為構(gòu)架中心，將一個(gè)個(gè)骨折部連接起來(lái)；改良步驟的操作簡(jiǎn)單有效，省去了傳統(tǒng)步驟中復(fù)位、調(diào)整復(fù)位、調(diào)整重建板及選擇固定螺釘孔等耗費(fèi)的時(shí)間；③鄰位植骨縮短了取自體髂骨植骨的時(shí)間，在時(shí)間花費(fèi)上與人工骨或異體骨植骨相當(dāng)；但在效果方面，由于是自體松質(zhì)骨植骨，理論上要優(yōu)于后兩者；筆者在隨訪中發(fā)現(xiàn)，鄰位植骨的患者，往往在術(shù)后2月時(shí)骨折線已消失，但由于尚缺乏足夠的對(duì)比資料，不能做出優(yōu)劣結(jié)論。

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