王培培，董丹花

腹腔鏡在泌尿外科的應用日益廣泛，后腹腔鏡腎臟切除術(shù)因其獨特的入路及直視性好，清晰的解剖空間，容易辨別組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷小，對腹膜腔內(nèi)臟器干擾小等優(yōu)點，正逐漸替代開放的腎切除術(shù)[1]。2008-01～2010-12筆者所在科行腹腔鏡腎癌根治術(shù)20例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，女6例，男14例。年齡21～68歲，中位年齡46歲。左側(cè)11例，右側(cè)9例。腫瘤位于腎上級4例，腎中部9例，腎下極7例。臨床表現(xiàn)為鏡下或肉眼血尿2例，腰部疼痛5例，體檢發(fā)現(xiàn)13例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者采用全麻，取健側(cè)臥位，于腋后線第12肋下做縱切口長2 cm，達腹膜后間隙，置入自制腹膜后氣囊并注氣約500 ml，形成腹膜后腔，充入CO2制造人工氣腹，通過插入腹腔鏡并連線攝影系統(tǒng)，切除腎臟標本裝入自制標本袋并取出。

1.3 結(jié)果 20例后腹腔鏡腎臟切除術(shù)成功，手術(shù)操作時間60～140 min，平均92 min；術(shù)后出血30～120 ml，平均63.5 ml，患者除1例外均5～7 d出院。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前健康教育及心理護理 腎切除手術(shù)患者術(shù)前心理負擔重，因怕手術(shù)引起的疼痛，擔心切除一側(cè)腎臟，影響以后的生活質(zhì)量，擔心術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)意外情況。護士應主動向患者講解腹腔鏡的基本知識，與開放性手術(shù)的區(qū)別、優(yōu)點、術(shù)中術(shù)后的注意事項，讓患者對手術(shù)有初步的了解以取得患者的配合。

2.1.2 常規(guī)準備 囑患者術(shù)前戒煙、酒，注意保暖，避免感冒，以減少呼吸道分泌物，教會患者有效咳嗽、咳痰的方法，保證充足的睡眠。術(shù)前按要求備皮，患者進入手術(shù)室后按全麻術(shù)后常規(guī)護理，備好吸痰裝置及心電監(jiān)護儀。

2.1.3 胃腸道準備 術(shù)前2 d禁止食用豆類、牛奶等產(chǎn)氣食物，術(shù)前晚應進流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)日晨給予清潔灌腸。

2.1.4 完善術(shù)前檢查 患者術(shù)前應全面檢查，包括：血、尿、便常規(guī)，出凝血時間及凝血酶原時間，生化檢查，胸透，靜脈腎盂尿路造影檢查、B超等以明確診斷。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 嚴密監(jiān)測生命體征 患者返回病房后采取去枕平臥6～8 h，頭偏向一側(cè)，以免全麻術(shù)后或鎮(zhèn)痛泵藥物刺激引發(fā)嘔吐導致窒息的發(fā)生。給予持續(xù)低流量氧氣吸入2～3 L/min，持續(xù)心電監(jiān)護24 h，密切觀察患者意識、體溫、脈搏、呼吸及血氧飽和度，并詳細記錄。

2.2.2 腎周引流管護理 腎周引流管應妥善固定，翻身活動或搬動患者時，注意防止滑脫；經(jīng)常擠壓引流管，避免引流扭轉(zhuǎn)、折疊，阻礙引流；及時觀察并記錄引流液的性質(zhì)及引流量。一般24 h內(nèi)不超過100 ml，48 h拔除引流管。若發(fā)現(xiàn)引流液顏色逐漸變紅，短時間內(nèi)引流量突然增多（200 ml/h），應及時報告醫(yī)師處理，以防繼發(fā)性出血發(fā)生。

2.2.3 留置尿管護理 應保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量并記錄，由于尿量的多少，可反映術(shù)后腎功能；若尿量偏少，而補液量過多，可導致心、肺衰竭或水、電解質(zhì)紊亂。留置尿管期間，應用新潔爾滅棉球行尿道外口擦洗2次/d，預防逆行感染。一般情況下，患者下床活動即可拔除尿管。

2.2.4 飲食的護理 當患者肛門排氣后無腹脹腸即可進流食，以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食到普食，可給予易消化、富含維生素、高熱量飲食，以促進切口愈合。

2.2.5 切口觀察 密切觀察切口情況，滲血滲液多時通知醫(yī)師進行處理。若切口持續(xù)疼痛，應及時查看切口，請示醫(yī)師予相應處置。3 d后仍感切口劇烈疼痛，需排除切口感染可能。

2.2.6 基礎(chǔ)護理 幫助患者進行口腔護理，保持床鋪清潔、干燥、平整。術(shù)后定時幫患者翻身，局部給予按摩以促進局部血液循環(huán)，防止褥瘡的發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 出血 如引流液量>300 ml/h且為純血性，心率加快，血壓持續(xù)下降，尿色轉(zhuǎn)為血性，先考慮腎實質(zhì)出血，需馬上通知醫(yī)師。若手術(shù)側(cè)腰腹部局部飽脹、壓痛明顯或有包塊，則提示腹膜后血腫可能。本組有1例患者，于術(shù)后第10天出現(xiàn)肉眼血尿，血管造影示假性動脈瘤出血，行高選擇性動脈栓塞止血滿意，術(shù)后第13天順利出院。

2.3.2 高碳酸血癥 由于CO2氣腹后，對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)有一定的影響，可出現(xiàn)一過性高CO2血癥，嚴重時可發(fā)生肺栓塞[2]。若患者術(shù)后出現(xiàn)煩躁、疲乏、心律不齊、呼吸深慢、面色發(fā)紺等癥狀，需考慮體內(nèi)氣腹后CO2潴留可能?？赏ㄟ^吸氧以促CO2的排出，但持續(xù)、高濃度的吸氧將會抑制呼吸中樞，不利于糾正高碳血癥，應避免。

2.3.3 漏尿 當引流管內(nèi)引流液增多、顏色變淺為淡紅色而導尿管內(nèi)尿量減少時應考慮漏尿可能，多與術(shù)中患腎集合系統(tǒng)損傷有關(guān)，可測定引流液肌酐水平以明確，并通知醫(yī)師及時處理。

2.3.4 感染 術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，要指導患者有效咳嗽，及時協(xié)助翻身拍背，霧化吸入化痰藥物等，以預防肺部感染。因術(shù)后須留置導尿、行腹膜后引流，注意無菌操作，做好各種管道的護理，避免管道相關(guān)性感染。

2.3.5 腎功能不全 該手術(shù)術(shù)中需阻斷腎，由于缺血再灌注損傷等原因，術(shù)后可能出現(xiàn)腎功能不全[3]。注意觀察尿量，測定血肌酐等；避免腎毒性的藥物和食物，若出現(xiàn)急性腎衰則行臨時血透，多可緩解。

2.4 出院健康宣教 指導患者術(shù)后2周內(nèi)需臥床休息，之后可逐漸增加活動量；但術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動。指導攝入富含營養(yǎng)、易于消化的食物以利大便通暢，可多食青菜、水果，多飲水，同時應保持心情愉快。注意保護腎臟，勿濫用藥物，1個月后門診復查，按計劃定期行免疫治療等綜合治療，定期隨訪。

[1]邱少鵬，譚 敏，吳志錦，等.后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病[J].中華泌尿外科雜志，1998，19（11）：643-645.

[2]辛 蕾，楊青博.腹腔鏡腎癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護理[J].實用醫(yī)藥雜志，2009，26（3）：43-44.

[3]陳 聘，石冰冰.腹腔鏡腎部分切除術(shù)研究進展[J].北京醫(yī)學，2009，31（1）：48-51.