齊絨芳 陜西省渭南市中醫(yī)院（渭南 714000）

筆者在臨床工作中采用益氣溫陽(yáng)，化瘀利水中藥參七湯配合西藥治療充血性心力衰竭，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料本病例來(lái)源于2006年10月至2010年10月在我院內(nèi)科住院的患者，共選擇病人80例，其中男性43例，女性37例；年齡最大83歲，最小42歲，平均年齡68.5歲；病程最短1月，最長(zhǎng)20年，平均病程10.3年；心功能Ⅱ級(jí)20例，心功能Ⅲ級(jí)30例，心功能Ⅳ級(jí)30例；基礎(chǔ)心臟病屬于冠心病42例，高血壓性心臟病25例，心臟瓣膜病6例，心肌病7例。將病例隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例，兩組患者在性別、年齡、病程、病情輕重以及原發(fā)疾病等方面進(jìn)行均衡性比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］主要標(biāo)準(zhǔn)：夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸，勞累時(shí)呼吸困難和咳嗽，頸靜脈擴(kuò)張，濕羅音，心臟肥大，急性肺水腫，第三心音奔馬律，靜脈壓升高（＞16cmH20），胸水。次要標(biāo)準(zhǔn)：踝部水腫，夜間咳嗽，肝腫大，胸膜滲液，肺活量比最大值降低1／3，心動(dòng)過(guò)速（心率≥120次／min），確診必須同時(shí)具有以上兩項(xiàng)以上主要標(biāo)準(zhǔn)，或具有1項(xiàng)主要和2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。

心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)NYHA，1994年第9次修訂心臟病心功能分級(jí)而制定I級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)4級(jí)［2］。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療充血性心力衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》［3］制定。心腎陽(yáng)虛、血瘀水停證的標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①心悸、氣短、動(dòng)則加重；②畏寒肢冷；③水腫，腰以下腫甚；④舌胖大、暗淡、紫暗或有齒痕、瘀斑；⑤脈沉弱、沉弦、弦緊或沉澀。次癥：①肋下痞塊；②動(dòng)則喘甚，甚則喘息不能平臥；③咳嗽，痰多稀?。虎芸诖角嘧?；⑤尿少或便溏。具備主癥①②③三項(xiàng)及任何其他主癥或次癥的一項(xiàng)即可確診。

治療方法所有病人均要囑休息，限制鈉鹽攝入。對(duì)照組給予吸氧、擴(kuò)管、抗凝、強(qiáng)心、利尿，選擇使用ACEI及β－受體阻滯劑等常規(guī)綜合治療；治療組在常規(guī)西藥治療心衰的同時(shí)加用中藥參七湯口服，中藥組成：人參（另煎）、制附子（開水先煎1h）桂枝、川芎、桃仁、赤芍各10g，黃芪、車前子（布包）各30g，三七5g（研末沖服），茯苓20g。若心衰合并嚴(yán)重的呼吸道感染，表現(xiàn)為痰粘稠、量多、色黃、舌紅、苔黃厚膩，則合用豁痰丸加減；若表現(xiàn)為痰清稀、色白，舌淡，苔白滑或白膩等寒痰阻肺者，則合用小青龍湯或三子養(yǎng)親湯加減；若后期出現(xiàn)虛陽(yáng)外越，表現(xiàn)為大汗淋漓則加生龍牡斂汗固脫；若出現(xiàn)口干、舌紅、苔光，贏瘦或咳嗽，氣逆汗多等氣陰兩虛之象，則合用生脈散益氣養(yǎng)陰。水煎服，1d1劑，早晚分服。連用2周判定療效。

療效標(biāo)準(zhǔn)心功能療效判定 按NYHA分級(jí)方法，評(píng)定心功能療效。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上者；有效：心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)者；無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)者；惡化：心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上。

中醫(yī)證候療效判定 顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%；有效：治療后證候積分減少≥30%，＜70%；無(wú)效：治療后證候積分減少不足30%；加重：治療后積分超過(guò)治療前積分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 治療數(shù)據(jù)，用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

治療結(jié)果心功能療效 治療組總有效率94.2%，其中顯效83.1%，有效11.1%，無(wú)效5.8%。對(duì)照組總有效率74.3%，其中顯效54.2%，有效20.1%，無(wú)效25.7%。

中醫(yī)證候療效 治療組總有效率95.8%，其中顯效84.4%，有效11.4% ，無(wú)效4.2%。對(duì)照組總有效率72.6%，其中顯效51.5%，有效21.1%，無(wú)效27.4%。兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

討 論充血性心力衰竭也稱心功能不全，主要由于在原有器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上，由于心臟泵力不足，造成肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，而出現(xiàn)的一系列綜合征。在中醫(yī)屬“怔忡”，“水腫”，“咳喘”的范圍?？偟牟C(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心、腎、脾陽(yáng)虛，心氣不足、大氣下陷；標(biāo)實(shí)為血瘀、痰阻、水停。中醫(yī)認(rèn)為，推動(dòng)氣血津液循環(huán)流行的動(dòng)力是元?dú)?，而元?dú)庵饕谀I，所以心衰的中醫(yī)辨證是腎臟元陽(yáng)虛衰；而痰阻、血瘀、水停是心衰發(fā)病過(guò)程中的病理產(chǎn)物，同時(shí)又可以損害人的陽(yáng)氣，加重心衰，兩者互為因果，相加相害。心衰中醫(yī)辨證總屬陽(yáng)虛氣虛，淤血、痰阻、水停；對(duì)于本病的治療來(lái)說(shuō)，多種病機(jī)相互交織，用藥宜多種治法并用。所以在臨床運(yùn)用中，需注意以下幾點(diǎn)：一是要重點(diǎn)突出，牢牢抓住陽(yáng)（氣）虛之基本病機(jī)，應(yīng)用溫陽(yáng)益氣之法；二是要主次分明，何時(shí)以補(bǔ)為主，何時(shí)以祛邪為主，何時(shí)補(bǔ)瀉并重，何時(shí)寒溫并用；三是要靈活配伍，根據(jù)病情變化和進(jìn)展，及時(shí)加減變化。筆者運(yùn)用益氣溫陽(yáng)，化瘀利水為大法，方用自擬參七湯，由人參、黃芪、制附子、三七、車前子、桃仁、川芎、赤芍、茯苓、桂枝組成。方用人參為千草之靈，百藥之長(zhǎng)，能大補(bǔ)元?dú)猓铱梢园簿?，止驚悸，除邪氣；附子溫振元陽(yáng)，與人參同用達(dá)到溫陽(yáng)益氣之效果，配桂枝能溫通陽(yáng)氣，化氣利水；黃芪補(bǔ)肺氣，升舉陽(yáng)氣（大氣），與茯苓、車前子合用達(dá)益氣利水之功；與桃仁、川芎、赤芍、三七合用達(dá)益氣活血之功，與桂枝合用有益氣固表之功。方中三七具有活血化瘀的作用，此歷任公認(rèn)，活血不使出血，止血不留瘀，民間早有“金不換”之名，同時(shí)三七具有補(bǔ)氣補(bǔ)血之功，如北京名醫(yī)謝酒洲曾說(shuō)：“人參補(bǔ)氣第一，三七補(bǔ)血第一”，四川名醫(yī)沈紹九在其《沈紹九醫(yī)話》中介紹，三七味與參相類，推知此藥有補(bǔ)氣之功，同補(bǔ)益藥則補(bǔ)，入行瘀藥則化瘀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從三七中分離得到了6種皂苷元、21種皂苷，還有黃酮苷以及甾醇與胡蘿卜苷，凡人參中含有的皂苷成分它都含有，而人參不含的皂苷成分它亦含有，同時(shí)研究表明，三七能明顯增加冠狀動(dòng)脈血流量，使心肌的耗氧量減低，這對(duì)心衰病人特別有利，故三七益氣活血與心衰氣（陽(yáng)）虛血瘀的病機(jī)十分吻合。方中車前子具有消除水腫，改善心動(dòng)能，經(jīng)臨床觀察，加用車前子可使心衰病人的小便量增多，水腫減輕，心功能改善。

以上諸藥合用共奏益氣溫陽(yáng)，化瘀利水的作用，經(jīng)臨床多年應(yīng)用，其療效明顯優(yōu)于單用西藥治療，顯示中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同互補(bǔ)增效的優(yōu)勢(shì)。

［1］陳灝珠.實(shí)用心臟學(xué)［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：233.

［2］張子彬，Tsung o.cheng，張 玉.充血性心力衰竭［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：212.

［3］國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：77－85.